Развитие недоношенного ребенка в 4 месяца

Научная электронная библиотека

При однократном консультировании трудно определить исход психомоторного развития – наличие и глубина поражения ЦНС становится более понятной в процессе наблюдения за развитием малыша. С одной стороны, степень незрелости и экстремальные факторы при рождении отрицательно сказываются на развитии ребенка, с другой – в каждом конкретном случае необходим индивидуальный прогноз, поскольку индивидуальны резервные пластические возможности мозга.

Оценку соматического состояния, нервно-психического и моторного развития необходимо проводить на основании скорригированного возраста.

Оценка нервно-психического развития ребенка включает в себя как неврологическое исследование (некоторых рефлекторных ответов), так и определение его способности взаимодействовать со своим окружением, то есть выявление поведенческих реакций. Отклонения от установленных параметров указывают на нарушения развития, а утрата умений свидетельствует о дегенеративных процессах

Динамика и сроки становления основных безусловных рефлексов представлены ниже.

Динамика и сроки становления основных безусловных рефлексов

Начало выявления, нед. гестации

Угасание, мес. жизни

Для оценки развития ребенка могут быть использованы различные шкалы. В основе их лежит обязательное выделение различных линий развития, то есть многогранность оценки, что позволяет своевременно определять причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия. Необходимо оценить формирование познавательной функции, зрительной, скоординированности действий «глаз–рука», моторной функции, созревание слухоречевого анализатора, какова социальная интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей. Для того чтобы ребенок среагировал на предлагаемое действие, необходимо войти с ним в контакт, таким образом, тестирование следует проводить до начала общего осмотра, не раздевая ребенка. Тесты должны иметь высокую чувствительность и специфичность, быть легкими в исполнении, не требовать никакого дополнительного оборудования, кроме 1–2 игрушек, и занимать у врача не более 7–10 минут, чтобы ребенок не устал.

Шкала КАТ/КЛАМС разработана профессором А.J. Сарutе с коллегами (Университет Джонса Хопкинса, США) и переведена на русский язык с официального разрешения авторов профессором Е.С. Кешишян.

Шкала максимально стандартизирована и упрощена, в соответствии с поставленными задачами, и является незаменимой для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка, обладает большой степенью достоверности. По данной методике раздельно оцениваются формирование навыков решения наглядных CAT (КАТ), речевых задач CLAMS (КЛАМС) и макромоторика GM.

Возраст развития отражает уровень функциональной зрелости ребенка. Решение вопроса о соответствии ребенка возрасту развития производится сопоставлением с фактическим (хронологическим) возрастом. В отношении недоношенных детей осуществлялся перерасчет на их постконцептуальный возраст. Сопоставляя возраст развития с фактическим (постконцептуальным) возрастом (месяцы жизни), высчитывается коэффициент развития в процентах.

Подсчет коэффициента развития (КР) осуществляется при помощи уравнения:

КР = возраст развития / Хронологический возраст × 100.

Коэффициент развития 75 и выше свидетельствовал о соответствии психо- моторного развития фактическому возрасту ребенка.

Схема оценки психомоторного развития детей КАТ/КЛАМС

CAT (решение задач)

Реагирует на звук. Затихает на руках.

Фиксирует взгляд на погремушке.

Поднимает подбородок, лежа на животе.

Следит за кольцом горизонтально и вертикально.

Гулит (гласные звуки).

Следит за кольцом горизонтально и вертикально, по кругу.

В положении на животе держится на предплечьях.

Приподнимается на предплечьях.

Ориентируется на голос.

Держится на кистях в положении на животе.

Переворачивается с живота на спину, со спины на живот.

Поворачивается в сторону звонка. Говорит «агу», дразнит.

Тянет кольцо вниз. Перемещает объекты.

Рассматривает маленький красный шарик.

Сидит с поддержкой.

Лепечет согласные звуки.

Берет красный кубик со стороной 2,5 см, поднимает чашку.

Радиальный сгребающий захват.

Сидит без поддержки.

Ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.

Пытается взять шарик. Вынимает колышек из доски с колышками.

«Дада» не к месту, «Мама» не к месту.

Тянет веревку, чтоб достать кольцо. Берет шарик. Исследует колокольчик.

Поворачивается прямо на звонок. Игра жестов (печет пирожки).

Берет тремя пальцами. Звонит в колокольчик.

Смотрит за край в поисках игрушки.

Составляет кубик и чашку.

Открывает закрытый колокольчик.

Подтягивается, чтоб встать

Захват сверху вниз. Находит кубик под чашкой.

Односложная команда жестом. Словарь из двух слов.

Кладет кубик в чашку. Пытается провести линию на бумаге.

Для более наглядной динамики оценки развития глубоко недоношенных детей, научного обоснования «физиологических» закономерностей существует графический метод отражения прироста по трем линиям развития (моторики, языковой и познавательной).

3.tif

Рис. 3. Оценка динамики психомоторного развития на скорригированный возраст по шкале КАТ-КЛАМС: по оси абсцисс – фактический возраст (в месяцах); по оси ординат – скорригированный возраст (в месяцах).

Оценку развития целесообразно начинать с 3–4 месяцев фактического возраста (у детей с гестационным возрастом 26–28 недель скорригированный возраст при этом соответствует приблизительно 40 неделям гестации); нормой развития для этих детей может считаться соответствие 3 неделям по оценочной шкале КАТ/КЛАМС.

В последующие 2–3 месяца (то есть до 5–6 месяцев фактического возраста) практически не отмечается прироста психомоторных навыков («платообразный период развития недоношенного ребенка); при этом развитие приблизительно соответствует неделям гестации или скорригированному возрасту; отставание развития в пересчете на фактический возраст – в пределах 12 недель.

Безусловные рефлексы новорожденных угасают к 6–7-му месяцу жизни; к этому сроку происходит нормализация мышечного тонуса (в течение первого полугодия жизни отмечается гипотония), что совпадает с выраженным скачком в психомоторном развитии (скорригированный возраст – 3–4 месяца).

Во втором полугодии жизни прирост психомоторных возможностей опережает скорригированный возраст в среднем на 4 недели (3–8 недель), в дальнейшем к 12-му месяцу жизни – на 5–6 недель, а к 18-му месяцу дети соответствуют по развитию доношенным 12–14 месяцев.

Оценка психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС должна проводиться ежемесячно.

Развитие зрения и слуха

У новорожденного ребенка зрительный и слуховой анализаторы развиты лучше, чем анализаторы, обеспечивающие движение.

С первых дней после рождения ребенок начинает фиксировать взгляд на объектах, которые расположены на линии его зрения, может проследить глазами за движущимся предметом, но это действие очень кратковременно и неустойчиво.

На 10–15 день жизни дети способны более долго удерживать движущийся предмет в поле зрения.

Со 2-го месяца жизни появляется зрительное сосредоточение на неподвижном предмете.

В 4 месяца ребенок узнает мать, а в 5 способен отличить близких родственников от незнакомых ему людей.

Деятельность слухового анализатора развивается так же быстро.

С 3-недельного возраста ребенок начинает прислушиваться к звукам.

К 5 месяцам малыш определяет направление звука и поворачивает головку в сторону его источника.

Развитие эмоциональных реакций

Эмоции новорожденного ребенка всегда исключительно отрицательные и однообразные. Недовольство к внешнему или внутреннему дискомфорту малыш выражает криком и плачем.

Установлено, что уже в первые дни жизни приближение взрослого человека вызывает у ребенка повышение двигательной активности и сосательных движений, на 2–3-й неделе жизни он внимательно осматривает лицо матери и ее руки, пытается ощупывать грудь.

На 2-м месяце жизни малыш улыбается на приближение и разговор взрослого.

К 4–5 месяцам развивается ориентировочная реакция, то есть ребенок начинает реагировать на знакомых и незнакомых людей, хорошо отличает мать среди других взрослых, по-разному реагирует на ее появление и исчезновение, появляется негативная реакция на незнакомых.

После 6–7 месяцев формирование активной познавательной деятельности ребенка требует непрерывного манипулирования с предметами и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека легко подавляется естественным любопытством по отношению ко всему новому и неисследованному.

К 9 месяцам усиливаются проявления эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на людей бывают очень различными. Возникает робость и стеснительность, налаживание отношений удается благодаря любопытству малыша.

Координация движений у детей развивается после рождения. Первые дифференцированные движения ручками возникают на 2–3-м месяцах жизни. Ребенок приближает руки к глазам и носу, потирает их, а потом поднимает над лицом и разглядывает.

С 3–3,5 месяцев он ощупывает свои руки, перебирает пальцами одеяла и край пеленки. При вкладывании игрушки в руку ребенок долго ее удерживает за счет хорошо развитого хватательного рефлекса.

С 5-го месяца жизни движения рук малыша напоминают движения взрослого человека; он совершает массу сопутствующих нерациональных движений, и параллельно двигает второй ручкой. При захвате игрушки двигает ногами и туловищем, а хватающая рука совершает много лишних ненужных движений.

Более прицельные движения руки формируются только к 8–9 месяцам жизни.

Важным на первом году жизни является развитие речи. На 2-м месяце ребенок начинает произносить отдельные звуки, однако сначала гуление кратковременное.

К 4–5 месяцам формируется длительное певучее гуление с большим разнообразием звуков, а в возрасте 7 месяцев появляется лепет.

В 7–8 месяцев ребенок уже понимает отдельные элементы речи взрослых и способен установить связь между услышанным словом и конкретным образом.

Обычно первые слова малыш произносит в 10–11 месяцев.

К году ребенок умеет произносить 10–12 слов, знает названия многих детских игрушек, имена близких людей и несколько просьб.

В случае отставания, задержки развития необходимо обозначить возможную причину этого: соматические нарушения, перенесенные в этот период инфекции, дисфункция ЖКТ, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов – все это влияет на функциональное созревание ребенка, но не является следствием формирования неврологической патологии. При этом коррекция соматического неблагополучия, изменение режима и ухода за ребенком могут дать существенный толчок в его развитии. В результате корреляционного анализа были установлены следующие различия, которые могут служить прогностическими критериями неблагоприятного исхода:

1) поздняя редукция безусловных рефлексов – после 8 месяцев скорригрованного возраста;

2) стойкое нарушение мышечного тонуса – после 10 месяцев скорригированного возраста с отставанием формирования навыков более чем на 3 возрастных срока.

Таким образом, окончательно судить о прогнозе индивидуального развития глубоко недоношенного ребенка можно только после 10 месяцев скорригированного возраста (то есть 12–14 месяцев жизни).

Сравнение с доношенными сверстниками происходит в моторном развитии к 14–20 месяцу фактической жизни, в познавательном – к 20–24 месяцу, в речевом – к 24–36 месяцу жизни. Показатели развития при этом могут быть равны или опережать скорригированный возраст. Оценивая детей 2–3 года жизни, акцент необходимо ставить на познавательное развитие – способность решать логические задачи, а также на формирование пассивного запаса слов, понимания речи. Экспрессивная речь формируется медленно к 36 мес. и позднее, страдает артикуляция.

Динамика нервно-психического развития недоношенных детей масса тела при рождении 900–1500 г)

Оценка физического развития недоношенного ребенка

Физическое развитие (ФР) — совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра.

Читайте также  Развивающая игрушка погремушка пчелка

Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность.

Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.

Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по скорригированному возрасту, что особенно важно для детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм.

Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас­те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни.

Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных новорожденных до 50 недели постконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.

girls

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж­ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен­ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой­ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен­тиля, — это области очень низких и очень высоких пока­зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.

В более старшем возрасте (после 50 недели постконцептуального возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы, позволяющие проводить оценку физического развития до достижения ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.

У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваи­вается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.

boys

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году со­ставляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 30-32 см).

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.

Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни:

Развитие недоношенного ребенка в 4 месяца

Недоношенные дети с низкой массой тела, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, за счет преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/день азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка.

Неадекватное поступление белка и калорий в этом периоде связано с сопутствующими заболеваниями, определяющими тяжесть состояния ребенка. С первой недели жизни начинает формироваться энергетический дефицит, определяющий замедление темпов физического развития на протяжении последующих месяцев и лет. Особенно это касается детей с большей степенью недоношенности, поскольку прирост массы тела в неонатальном периоде обратно пропорционален гестационному возрасту.

В Центре коррекции развития детей раннего возраста были комплексно обследованы 250 детей, родившихся глубоко недоношенными; из них 102 ребенка — с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г), 34 мальчика и 68 девочек; 148 детей -с очень низкой массой тела при рождении (1001-1500 г), 57 мальчиков и 91 девочка.

Период наблюдения продолжался с момента выписки из стационара второго этапа выхаживания до 14-16 месяцев жизни (до 12 месяцев скорригированного возраста). Критериями включения были: а) недоношенность (срок гестации 24-32 недели); б) масса тела при рождении менее 1500 г.

Дети, родившиеся в срок, недоношенные с задержкой внутриутробного развития, врожденными пороками развития, внутрижелудочковыми кровоизлияниями IV степени, окклюзионной гидроцефалией, эндокринной и генетической патологией в исследование не включались.

У всех включенных в исследование детей проводили оценку массы тела, роста, окружности головы и ежемесячного прироста указанных показателей с помощью центильных кривых IHDP Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоко недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г. Низкими считали показатели менее 10-й центили на соответствующий скорригированный возраст.

Отдельно оценивали влияние вида вскармливания в неонатальном периоде на прирост показателей физического развития к 40-й неделе постконцептуального возраста, для чего исследуемые дети были разделены на 7 групп в зависимости от вида вскармливания:

  • группа 1 (n=28) — нативное грудное молоко;
  • группа 2 (n=28) — обогащенное грудное молоко;
  • группа 3 (n=36) — грудное молоко + специализированная сухая смесь для недоношенных;
  • группа 4 (n=23) — грудное молоко + АМС;
  • группа 5 (n=80) — специализированная сухая смесь для недоношенных;
  • группа 6 (n=30) — специализированная жидкая смесь (первый этап двухэтапного вскармливания);
  • группа 7 (n=25) — АМС.

Для определения взаимосвязи видов вскармливания после выписки из стационара и показателей физического развития к 12 месяцам скорригированного возраста исследуемые дети были разделены следующим образом: группа 1 (n=37) — нативное грудное молоко; группа 2 (n=78) — грудное молоко + АМС; группа 3 (n=80) — сухая специализированная смесь с дальнейшим переходом на АМС; группа 4 (n=30) — специализированная смесь «после выписки», группа 5 (n=25) — АМС.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel (версия 2010) и Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft.

Результаты исследования

Лучший прирост массы тела в неонатальном периоде отмечался у детей, получавших обогащенное грудное молоко, и находящихся на искусственном вскармливании специализированной жидкой смесью для недоношенных на стационарном лечении; у большинства из них (50 и 60% соответственно) к 40-й неделе постконцептуального возраста значения массы тела были выше 10-й центили. Дети, вскармливаемые нативным материнским молоком, имели более низкие показатели массы тела по сравнению с детьми, получавшими обогащенное грудное молоко или специализированную молочную смесь для недоношенных (2541,1±365,9 против 2834,0±455,2 и 2645,8±472,0 г соответственно), что подтверждает недостаточную калорийность грудного молока для глубоко недоношенного ребенка. Однако у них масса тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была больше, чем у детей, вскармливаемых грудным молоком в сочетании со стандартной АМС, 2541,1±365,9 против 2376,4±356,0 г (р=0,005). Самые низкие значения массы тела отмечались у детей, получавших АМС, -2306,6±424,2 г, из них к 40-й неделе постконцептуального возраста 91,3% не достигли массы, соответствующей 10-й центили для доношенных новорожденных.

Различия в средних значениях длины тела в первые месяцы жизни были невелики, за исключением детей, получавших АМС: у 24 из 25 детей длина тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была ниже 10-й центили. Наибольшие показатели роста (47,5±3,6 см) отмечались у детей, получавших обогащенное грудное молоко; среди них к 40-й неделе постконцептуального возраста 57,1% детей соответствовали по росту доношенным новорожденным. В группах 1, 2, 3, 5, 6 соответствующую возрасту окружность головы имели около 50% детей, в то время как в группах 4 и 7 — чуть более 25%.

После выписки из стационара второго этапа у исследуемых детей не было выявлено статистически значимых различий в ежемесячном приросте всех измеряемых показателей, за исключением получавших АМС: у них все три исследуемых показателя были значительно ниже, чем у детей на других видах вскармливания.

К 12 месяцам скорригированного возраста максимальное количество детей (78,4%), соответствовавших по массе тела 10-й и более центили для доношенного ребенка 12 месяцев, было среди вскармливаемых грудным молоком (группа 1); минимальное (28%) — при вскармливании АМС (группа 5) с момента рождения. У детей на искусственном вскармливании более высокие показатели физического развития отмечались в случае использования смеси «после выписки» (группа 4): к 12 месяцам скорригированного возраста значения массы тела, соответствующие 10-й и более центили, отмечены в 73,3% случаев (против 56,7% у детей, перешедших со специализированной смеси на АМС).

Полученные результаты свидетельствуют о ценности грудного молока как оптимального продукта для вскармливания ребенка первого года жизни, о преимуществе использования смеси «после выписки» для повышения темпов прироста массы тела на первом году жизни.

Большее поступление белка и энергии недоношенному ребенку способствует росту областей мозга, ответственных за познавательные функции.

Продолжение обогащенного вскармливания после выписки из стационара в настоящий момент является распространенной практикой; в этом случае при отсутствии возможности грудного вскармливания использование postdischarge formula становится хорошей альтернативой. Большинство авторов отмечают, что при использовании смесей «после выписки» прирост массы тела появляется сразу, но не увеличивается со временем. Это заставляет предположить, что существует некий ограниченный временной промежуток, во время которого прирост показателей физического развития может произойти именно за счет большего поступления белка и энергии. Этот период включает время с момента выписки до 40 недель постконцептуального возраста и первые 3-5 месяцев жизни (т.е. примерно с 1-го по 3-й месяцы скорригированного возраста).

Читайте также  Малышу 10 месяцев развитие

Таким образом, вскармливание смесями с высоким содержанием белка и калорий или обогащенным грудным молоком на первом и втором этапах и по крайней мере до 48 недель постконцептуального возраста является наиболее эффективной стратегией.

Источник: Динамика физического развития детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни Алямовская Г.А., Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Опубликовано в журнале: « Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 40-44

Особенности нейропсихического и речевого развития недоношенных детей. Стенограмма прямого эфира с логопедом-дефектологом Ольгой Андреенко

Ольга Евгеньевна Андреенко – логопед-дефектолог центра “Солнце мое”, в работе использует концепции доктора Кастильо Моралеса, доктора Брондо, Бобат-терапию, техники логопедического зондового массажа. Прямой эфир с Ольгой Андреенко состоялся 20 мая в социальных сетях фонда “Право на чудо”, эфир доступен на YouTube.

Наталья Зоткина, учредитель и директор фонда “Право на чудо”:

– Ольга, давайте поговорим об особенностях речевого и нейропсихического развития детей эту тему мы заявили. Расскажите, какие этапы развития проходят недоношенные дети.

Ольга Андреенко, логопед-дефектолог:

– Да конечно. Сейчас при оценке недоношенного ребёнка мы ссылаемся на гестацию. И как только ребенок достигает своего гестационного возраста, мы уже начинаем смотреть как он развивается, делая поправку на то, что у ребёнка могут быть особенности развития зрения, слуха и другие возможные нарушения. Но мне в этом эфире хотелось бы больше поговорить не об отрицательных моментах, а о положительных. Важно не придерживаться конкретного четкого возраста. И если ребенок в год не произносит 10 слов, нужно посмотреть и на другие стороны развития: эмоции, двигательное развитие, действия руки. Речь – это высшая психическая функция, она не появляется просто так: для этого нужна хорошая опора, хорошая база. Поэтому нам важно маму научить, чтобы она увидела все эти маленькие возможности, чтобы ребенок уже дальше развивался.

Когда ребёнок рождается, конечно, он долгое время проводит в реанимации, куча проводов вокруг него. Нам важно, когда он приходит домой, и даже в реанимации обеспечить максимально безопасное пространство, чтобы ребёнок не стрессовал – максимально уменьшить факторы стресса для того, чтобы он просто дозрел. Я думаю, что все знакомы с методом гнездования, Кенгуру. Это замечательно, что сейчас у нас в стране начали родителей приглашать в блоки реанимации.

НЗ: – Очень часто мы слышим от специалистов, что на начальном этапе с ребенком важно разговаривать, читать, петь. Но вы говорите, что нужно обеспечить максимально комфортную среду, чтобы он не стрессовал, и я вижу некоторые противоречия. Всё-таки каким образом на этом этапе мы можем помогать ребенку? Помимо того, что мы обеспечиваем ему спокойную уверенную в себе маму, помощь специалистов.

ОА: – Я имела ввиду такие стрессы, как слишком много шума и так далее. Например, внутриутробно у нас уже есть и глотание, и сосание, а многие детки после рождения испытывают трудности, если это очень низкая масса тела и необходимо, чтобы он дозрел. Если это ребенок уже сформированный, мы даем ему вспомнить то, что у него было внутриутробно – что он уже может и пальчик пососать, и ножки, ручки приблизить к лицу. Но если, допустим, ребёнок начинает совсем маленький вздрагивать руками или стараться потянуться, это значит, что он стрессует и защищается. У него тонкая кожа, намного выше болевой порог, и мы это учитываем и ссылаемся на норму.

НЗ: – То есть, я правильно понимаю, что нейропсихическое развитие ребёнка уже начинается в утробе мамы?

НЗ: – Если он рождается раньше срока, то попадает в агрессивную среду, ему надо адаптироваться, ему нужно обеспечить покой. При этом может ли мама давать какие-то импульсы для того, чтобы он вспомнил эти все навыки, которые были заложены?

ОА: – Да, при гнездовании давать опору в ножки и в голову. Вот он лежит в таком “гнезде”, потому что он в матке также лежит, и это влияет очень хорошо на глотание. Это важно, потому что мы должны учитывать фактор правильного глотания. Нужно, чтобы ребенок при кормлении видел лицо мамы, фиксировал взгляд. Если ребенок не шевелит ручками, мы помогаем ему дотронуться его ручками до его лица – это можно делать на самых ранних этапах. Речь: сначала усваивается интонационный рисунок, поэтому мама должна петь. В 2-3 месяца по гестации начинается гуление (ориентируемся на срок по гестации, плюс вычитаем время в реанимации, потому что детки там достаточно долго времени проводия, не получая сенсорный опыт).

НЗ: – С какого возраста мама уже должна начинать так самостоятельно ребёнку помогать?

ОА: – Вот только привезли домой. То есть покормили ребёночка, вот он немножко бодрствует, мы привлекаем внимание к своему лицу. Ребенок фиксирует взгляд, у него возникает улыбка – это первое общение. Что может насторожить: если ребенок совсем не фиксирует взгляд – нужно обратиться к врачу, исключить ретинопатию, неврологию. Важно в это же время работать с телом: обнимать ребенка. При кормлении нам важно, чтобы ребенок концентрировался на еде: мы его собираем, прижимаем к себе, и потом даем ребенку грудь или бутылку.

НЗ: Каковы красные флаги, когда маме нужно привлекать специалиста, когда ребенок плохо глотает, жует, несмотря на выполняемые мамой действия, о которых вы уже сказали.

ОА: Если ребенок начинает поперхиваться, захлебываться, не хватает ему сил, чтобы высасывать, тогда конечно вы обращаетесь к специалисту. Почему именно к логопеду? У нас артикуляционный аппарат один – мы им и кушаем, и разговариваем. И если ребенок плохо ест, он потом плохо артикулирует. Если ребенок в год должен пить из чашки (напоминаю, мы считаем по гестации), мы пробуем пить из чашки, а не из бутылки.

НЗ: – А если он в этом возрасте не освоил еще даже бутылку?

ОА: – Мы смотрим на то, что ребенок уже умеет. Просто некоторые дети недоношенные, бывает, не сосут вообще, и мы переходим сразу на ложку. Это происходит, когда у ребенка слабые щечные мышцы, он не может сосать, очень устает. Соответственно, такие дети находятся на зонде, но мы также работаем с ними. Просто он физически будет терять больше калорийности, если он будет работать с бутылкой, а пользы будет мало.

НЗ: – То есть я правильно понимаю, что этапы пропускать можно?

ОА: – Сосание можно пропускать. А дальше мы переходим на ложку, кружку. И эти этапы пропускать уже нельзя. Должен сформироваться вакуум, ребенок должен научиться с ложки пить, если проблем с глотанием нет.

НЗ: – А если есть проблемы с глотанием?

ОА: – В таком случае обязательно нужно обращаться к специалисту, и правильно вести ребеночка.

НЗ: –То есть, если у нас есть проблемы с глотанием, сосанием, мы обращаемся к логопеду. А чем логопед отличается от дефектолога?

ОА: – Логопед работает только с физической частью. Чтобы появилась речь, нужна опора: память, внимание и мышление. В этом уже помогает дефектолог. Но так как все это развивается параллельно, мы часто начинаем заходить в области друг друга, невозможно четко разделить.

НЗ: – Давайте вернемся все-таки к красным флагам: когда маме бить тревогу. Начиная от еды, заканчивая памятью, мышлением и так далее.

ОА: – Если ребенок не фиксирует взгляд, не просит есть, не зовет маму. Если вы берете его на руки (в пять месяцев ребенок уже может отличать свой-чужой), передаете его на руки другому человеку, например, врачу, а он не реагирует. Обычно замирание происходит в этом возрасте, в 9-10 месяцев детки начинают сильно плакать, если чужой человек берет его на руки. Это и показатель мышления: ребенок анализирует, как пахнет этот человек, похож ли он на маму. Это фундамент домика, на котором потом строится речь.

Если вы показываете ему картинки, и ему не интересно, а ему нравятся только звучащие игрушки, нужно развивать действия по заданию. Если ребеночек понимает, узнает, но речи мало, мы тогда смотрим почему речи мало: он узнает, расставляет игрушки к картинкам, показывает где у него голова, ножки, предметы одежды, но речи пока нет, мы смотрим что во рту, как он сосал, как работает язык, как он поворачивает голову. Если язык не поворачивается в стороны, значит он плохо пережевывает твердую пищу, язык вялый, речь он не произносит.

Когда мы начинаем делать с ребенком, делаем диагностику, ищем незаполненные окна, и начинаем это корректировать.

НЗ: – Когда у ребенка должно начаться гуление, речь?

ОА: – У нас есть три периода: доречевой, предречевой и речевой. От 0 до 8 месяцев – этап гуканья, потом это переходит в гуление. В 6 месяцев мы даем прикорм, происходит вертикализация. Если ребенок сам не сидит, мы его приподнимаем (не садим, не даем нагрузку на позвоночник!), челюсть начинает работать, ребенок снимает пищу с ложки губами. Как только начали чуть-чуть комкообразную пищу давать, язык начинает работать – это ближе к 9 месяцам, появляются мягкие звуки: ть, мь. Мы даем ребенку сушку, он начинает уже всеми звуками, которые у него получились, опять себя слушать. Этапы с едой очень важны. С 8 месяцев до 1,3 года – это этап, когда ребенок понимает речь. Мы спрашиваем: “Где ляля?”. И ребенок находит эту игрушку – он соотносит слово с этим предметом. К году ребенок произносит 5-10 слов: мама, папа, дай, на. Потом эти цепочки нарастают. Ему достаточно несколько раз показать, и он очень быстро схватывает.

НЗ: – Но бывает, что даже нормотипичные дети начинают говорить к трем годам.

ОА: – Те дети, которые ко мне обращаются, чаще всего у них бываю проблемы с едой. То есть ребенок не трогает пищу, либо ест только приборами, очень аккуратен. Рот очень сильное сенсорное место – он боится брать еду в рот. Здесь мы можем простимулировать и логопедическим массажем, чтобы он почувствовал свой рот.

Читайте также  Развивающие игрушки из фетра на постиле

НЗ: – То есть, здесь этапы пропускать нельзя, и нужно налаживать либо со специалистом, либо как-то самостоятельно, потому что специалисты доступны далеко не везде, не во всех регионах. Мы часто это видим, когда к нам обращаются родители из маленьких городов. Вы сейчас очень классно объяснили, даже мне стало понятно. У меня Лиза, например, до сих пор не облизывает ложку. И может быть наши проблемы с речью тоже связаны с этим.

ОА: – Сосание – это рефлекс, это уровень ствола головного мозга. Кусание, жевание – это уже на уровень выше, это корковые структуры, человек понимает что он делает. А сосание – это жизнеобеспечение, и многие детки охотно пьют из трубочки – используя сосание, а не втягивая. Это мы убираем с помощью упражнений.

НЗ: – Я знаю, что вы в работе используете очень много методик. На самых ранних этапах, когда детки с особенностями, с отставанием, какие чаще всего методики вы используете? Расскажите в двух словах про Кастильо Моралес, методику доктора Брондо.

ОА: – Кастильо Моралес и доктор Брондо работали вместе. Кастильо уже умер, а доктор Брондо продолжает концепцию, развивает это направление. Мне нравится, что в этих концепциях ребенка рассматривают как целое: нет такого, что голова отдельно, а рот отдельно. И мы работаем с ребенком в целом, с его эмоциями, окружением. И эта концепция работает не только на детях, но и на взрослых. Это физиотерапевтическая методика, она основана на правильном онтогенезе развития, то есть все этапы, которые есть в развитии, мы опираемся на них.

НЗ: – Какова методика воздействия в этих концепциях? Что вы делаете руками?

ОА: – У нас на теле очень много рецепторов, и мы воздействуем на определенные моторные зоны на теле с помощью поглаживаний, вибрации, нажатий, потягивания. И, соответственно, эти рецепторы включаются – сигнал доходит в головной мозг. Например, у нас на 12 неделе внутриутробного развития уже сформировано твердое и мягкое небо, ребенок находится в матке, он упирается стопами в матку, и в этот момент происходит кивок головы, челюсть закрывается – это первое патерное глотание. Я укладывают ребенка, стопы находятся на полу, с помощью мышечных цепей я даю импульс от ног в таз, происходит кивок головы.

НЗ: – Вы таким образом восстанавливаете этапы развития, которые были повреждены?

Особенности раннего психического развития недоношенных детей, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС

В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии ( в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.

Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:

  • в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
  • в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют "лица с пограничными интеллектуальными способностями"); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
  • в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
  • в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).

Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).

Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.

Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.

Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки — 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.

После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.

Результаты

Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. — 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 23 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.

Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 23 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 13 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).

Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом

Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей — 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей — в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% — соответствует норме, 82% — значительной задержке и 7.8% — средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.

Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% — в группу значительной задержки, а 11.1% — в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки — 2.6%, а 7.7% — в группу опережающего развития.

Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает — у 13.1%; на втором обследовании: соответствует — у 46.2% и отстает — у 53%; на третьем обследовании: соответствует — у 12.5%, отстает — у 37.5% и опережает — у 50% детей.

Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста — 25%, опережает — 25%. На втором обследовании — уже 70% детей соответствует возрасту, 10% — отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании — 37.5% соответствует возрасту, 37.5% — отстает и 25% — опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.

Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом

Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.

Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития — 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).

Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: