Дифференциальная диагностика детей со сложными дефектами

Вопрос 49. Проблемы психологического изучения и дифференциальной диагностики со сложными недостатками развития

Выявление и диагностика детей со сложными и множественными нарушениями развития — это новая и серьезная проблема. Специалистам, призванным ее решать, нужны широкие знания в разных областях медицины, коррекционной педагогики, специальной и клинической психологии. Единая комплексная программа обследования детей с выраженным нарушением в психическом развитии должна включать:

· обязательное медицинское, нейрофизиологическое и психолого-педагогическое комплексное обследование каждого ребенка при первом обращении; регулярные повторные обследования состояния зрения и слуха у детей со всеми видами аномалий развития;

· регулярные повторные психолого-педагогические обследования всех детей с нарушениями развития;

· направление всех семей на генетическое обследование.

Медицинское, или клиническое, обследование должно включать участие врачей разных специальностей (педиатра, невролога, психиатра, офтальмолога, отоларинголога и генетика), при этом нужно учитывать данные лабораторных, рентгенологических и других специальных обследований; в последние годы это, например, томография мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Нейрофизиологическое обследование может состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и объективного обследования зрения и слуха ребенка методом вызванных потенциалов. Данные нейрофизиологического изучения ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии и выраженности сенсорных нарушений, о глубине и распространенности поражения ЦНС, о зрелости мозговых процессов.
Психолог вместе с врачом суммирует полученные данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из беседы с членами его семьи, уделяя особое внимание описанию состояния ребенка ко времени заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. Для этого очень важно самым тщательным образом собирать все имеющиеся сведения об особенностях его психического развития до заболевания и своевременно начать восстанавливать утраченные связи, используя сохранные органы чувств.

Психолого-педагогическое обследованиекак при первичном приеме, так и при продолжительном наблюдении (наблюдении в динамике) должно включать исследование особенностей двигательной, сенсорной, познавательной и личностной сфер ребенка, возможностей общения и уровня владения навыками самообслуживания. В большинстве случаев в психологической диагностике детей с врожденными множественными нарушениями нельзя применить традиционные диагностические методики и тесты. В этих случаях огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка с окружающими (в том числе в привычной для ребенка домашней обстановке) и анализ видеоматериалов об этом. При обследовании в диагностическом центре принято внимательно следить за особенностями реакции ребенка на новое помещение, наблюдать характер контактов ребенка с близкими взрослыми и с незнакомыми людьми. Особенно важно определить степень его активности и заинтересованности в общении, выявить индивидуальные пути и средства общения, его чувствительность к воздействиям партнера и способность отвечать на них тем или иным образом.
Требуется тщательно описывать двигательные особенности ребенка, его способы передвижения в пространстве, привычные позы и действия, те движения (в том числе предлагаемые взрослым), которые доставляют ему наибольшую радость.
При обследовании сенсорной сферы необходимо отметить степень и особенности использования ребенком зрения, слуха, осязания, обоняния при знакомстве с новыми предметами и ориентировке в пространстве. Необходимо иметь в виду, что ребенок со сложными сенсорными нарушениями для знакомства с окружающим миром может использовать не только и не столько руки, сколько другие части тела, например подошвы ног, спину, разные части лица, язык.
При определении уровня развития предметной деятельности следует внимательно наблюдать и описывать различные виды действий с предметами. Более высокими по уровню считаются действия с предметами, учитывающими их общепринятое культурное значение. В действиях ребенка с предметами и игрушками нужно отмечать его интерес, настойчивость, эмоциональную вовлеченность в деятельность, степень принятия помощи и поддержки взрослого, способность к подражанию.
Психолог вместе с врачом, нейрофизиологом и педагогом суммирует данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из медицинских документов, беседы с членами его семьи. В случае приобретенных сенсорных и других нарушений при сборе анамнеза уделяют особое внимание описанию состояния ребенка до заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. По характеру и скорости восстановления через сохранные органы чувств нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей зрения и слуха можно судить о перспективах его развития.

Основной задачей дифференциальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает следующие важные задачи:

· отграничение друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза;

· выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;

· изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

· определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;

· выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.

Необходимость и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими обстоятельствами.

Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него.

Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых — не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение де-фицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования).

В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа.

Рассмотрим основные особенности клинического подхода к дифференциальной диагностике развития ребенка.

1. Акцент при обследовании делается на качественном анализе способов выполнения испытуемым заданий, учете характера и причин его ошибок, определении возможностей их устранения в результате оказания помощи.

2. Исследуется обучаемость испытуемого как способность к переносу вновь усвоенного элемента на решение следующего задания и как способность к самостоятельному применению того, что было усвоено с помощью экспериментатора.

3. В клиническом варианте можно эффективно использовать различные задания, в том числе из известных тестов. Количественные нормы при этом не применяются, но психолог может гибко варьировать ранжированные по сложности задания.

4. При клиническом подходе к обследованию выявляются многообразные качественные особенности психической деятельности испытуемого (особенности внимания, организованность деятельности, работоспособность и многое другое). Это преимущество может реализоваться только при условии значительного опыта экспериментатора, позволяющего ему одновременно видеть и фиксировать разные качества деятельности испытуемого.

Задачей комплексного диагностического обследования ребенка с множественными нарушениями является подробное описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования и разработка психолого-педагогических рекомендаций по обучению и воспитанию. Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития ребенка с множественными поражениями и сложными нарушениями можно только в процессе его воспитания и обучения в течение достаточно длительного времени, примерно в течение года.

Вопрос 49. Проблемы психологического изучения и дифференциальной диагностики детей со сложными недостатками развития

Выявление и диагностика детей со сложными и множественными нарушениями развития — это новая и серьезная проблема. Специалистам, призванным ее решать, нужны широкие знания в разных областях медицины, коррекционной педагогики, специальной и клинической психологии. Единая комплексная программа обследования детей с выраженным нарушением в психическом развитии должна включать:

обязательное медицинское, нейрофизиологическое и психолого-педагогическое комплексное обследование каждого ребенка при первом обращении; регулярные повторные обследования состояния зрения и слуха у детей со всеми видами аномалий развития;

регулярные повторные психолого-педагогические обследования всех детей с нарушениями развития;

направление всех семей на генетическое обследование.

Медицинское, или клиническое, обследование должно включать участие врачей разных специальностей (педиатра, невролога, психиатра, офтальмолога, отоларинголога и генетика), при этом нужно учитывать данные лабораторных, рентгенологических и других специальных обследований; в последние годы это, например, томография мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Нейрофизиологическое обследование может состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и объективного обследования зрения и слуха ребенка методом вызванных потенциалов. Данные нейрофизиологического изучения ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии и выраженности сенсорных нарушений, о глубине и распространенности поражения ЦНС, о зрелости мозговых процессов. Психолог вместе с врачом суммирует полученные данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из беседы с членами его семьи, уделяя особое внимание описанию состояния ребенка ко времени заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. Для этого очень важно самым тщательным образом собирать все имеющиеся сведения об особенностях его психического развития до заболевания и своевременно начать восстанавливать утраченные связи, используя сохранные органы чувств.

Психолого-педагогическое обследование как при первичном приеме, так и при продолжительном наблюдении (наблюдении в динамике) должно включать исследование особенностей двигательной, сенсорной, познавательной и личностной сфер ребенка, возможностей общения и уровня владения навыками самообслуживания. В большинстве случаев в психологической диагностике детей с врожденными множественными нарушениями нельзя применить традиционные диагностические методики и тесты. В этих случаях огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка с окружающими (в том числе в привычной для ребенка домашней обстановке) и анализ видеоматериалов об этом. При обследовании в диагностическом центре принято внимательно следить за особенностями реакции ребенка на новое помещение, наблюдать характер контактов ребенка с близкими взрослыми и с незнакомыми людьми. Особенно важно определить степень его активности и заинтересованности в общении, выявить индивидуальные пути и средства общения, его чувствительность к воздействиям партнера и способность отвечать на них тем или иным образом. Требуется тщательно описывать двигательные особенности ребенка, его способы передвижения в пространстве, привычные позы и действия, те движения (в том числе предлагаемые взрослым), которые доставляют ему наибольшую радость. При обследовании сенсорной сферы необходимо отметить степень и особенности использования ребенком зрения, слуха, осязания, обоняния при знакомстве с новыми предметами и ориентировке в пространстве. Необходимо иметь в виду, что ребенок со сложными сенсорными нарушениями для знакомства с окружающим миром может использовать не только и не столько руки, сколько другие части тела, например подошвы ног, спину, разные части лица, язык. При определении уровня развития предметной деятельности следует внимательно наблюдать и описывать различные виды действий с предметами. Более высокими по уровню считаются действия с предметами, учитывающими их общепринятое культурное значение. В действиях ребенка с предметами и игрушками нужно отмечать его интерес, настойчивость, эмоциональную вовлеченность в деятельность, степень принятия помощи и поддержки взрослого, способность к подражанию. Психолог вместе с врачом, нейрофизиологом и педагогом суммирует данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из медицинских документов, беседы с членами его семьи. В случае приобретенных сенсорных и других нарушений при сборе анамнеза уделяют особое внимание описанию состояния ребенка до заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. По характеру и скорости восстановления через сохранные органы чувств нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей зрения и слуха можно судить о перспективах его развития.

Читайте также  Перелет с годовалым ребенком

Основной задачей дифференциальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает следующие важные задачи:

· отграничение друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза;

· выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;

· изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

· определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;

· выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.

Необходимость и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими обстоятельствами.

Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него.

Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых — не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение дефицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования).

В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа.

Рассмотрим основные особенности клинического подхода к дифференциальной диагностике развития ребенка.

1. Акцент при обследовании делается на качественном анализе способов выполнения испытуемым заданий, учете характера и причин его ошибок, определении возможностей их устранения в результате оказания помощи.

2. Исследуется обучаемость испытуемого как способность к переносу вновь усвоенного элемента на решение следующего задания и как способность к самостоятельному применению того, что было усвоено с помощью экспериментатора.

3. В клиническом варианте можно эффективно использовать различные задания, в том числе из известных тестов. Количественные нормы при этом не применяются, но психолог может гибко варьировать ранжированные по сложности задания.

4. При клиническом подходе к обследованию выявляются многообразные качественные особенности психической деятельности испытуемого (особенности внимания, организованность деятельности, работоспособность и многое другое). Это преимущество может реализоваться только при условии значительного опыта экспериментатора, позволяющего ему одновременно видеть и фиксировать разные качества деятельности испытуемого.

Задачей комплексного диагностического обследования ребенка с множественными нарушениями является подробное описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования и разработка психолого-педагогических рекомендаций по обучению и воспитанию. Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития ребенка с множественными поражениями и сложными нарушениями можно только в процессе его воспитания и обучения в течение достаточно длительного времени, примерно в течение года.

Методические рекомендации «Психолого-педагогическое обследование детей со сложными дефектами развития»

О сложных дефектах развития или о сочетанных нарушениях говорят, когда у одного ребёнка имеется два или более выраженных первичных нарушения, связанных с поражением разных систем. Следует понимать, что в случае наличия у ребёнка сложного дефекта речь идёт не о сумме нескольких нарушений, а о наличии качественно иной клинической картины. Дети с сочетанными нарушениями развития представляют собой весьма неоднородную группу, поэтому для организации эффективной помощи необходимо детальное психолого-педагогическое обследование таких детей.

Комплексное психолого-педагогическое обследование должно включать в себя исследование следующих сфер: сенсорной, двигательной, познавательной, личностной, а также имеющихся средств общения; выявление ведущей деятельности и оценку уровня сформированности навыков самообслуживания .

Обследование ребёнка начинается с изучения медицинской документации, с целью выявления причин и времени наступления заболевания, а также степени выраженности нарушений. Нередко у ребёнка, имеющего один выраженный первичный дефект (например, слепоту) обнаруживается сопутствующее нарушение, осложняющее процесс психического развития и социальной адаптации.

Следующим этапом диагностического обследования является беседа с родителями, в результате которой педагог получает информацию о том, как протекало развитие ребенка, о проявлениях приспособительных и компенсаторных механизмов, об уровне сформированности социально-бытовых навыков, в том числе навыков самообслуживания, о наличии и особенностях самостоятельной деятельностной активности у ребёнка. Следует изучить его индивидуальные предпочтения (игрушки, звуки, прикосновения), узнать у близких, есть ли у ребёнка страхи и что может вызвать у него негативную реакцию. Возможно изучение видеозаписей и результатов деятельности ребёнка при их наличии. Важно организовать наблюдение за поведением ребёнка в незнакомой обстановке и с новыми для него людьми, в условиях диагностического центра. Беседа и внимательное наблюдение играют огромную роль при обследовании. Это связано также с тем, что из-за имеющихся нарушений, неподготовленности к обследованию, трудностей вступления в контакт бывает крайне сложно получить объективную информацию с помощью традиционных диагностических приёмов и средств.

Итак, прежде чем приступить непосредственно к взаимодействию с ребёнком, специалист должен собрать информацию о состоянии его соматического здоровья, протекании физического и психического развития, развитии навыков самообслуживания, индивидуальных особенностях, а также наладить продуктивный контакт с семьёй ребенка.

Приступая к диагностике, необходимо понимать, что крайне сложно дать объективную оценку актуального уровня развития психики и потенциальных возможностей ребёнка со сложным дефектом. В результате первичного обследования в условиях диагностического центра возможно сделать только предположительное заключение, на основании которого намечаются магистральные пути коррекционной работы. У ребёнка с выраженными сенсорными нарушениями отставание в развитии может быть связано как с наличием умственной отсталости в структуре дефекта, так и педагогической запущенностью ввиду отсутствия психолого-педагогической помощи. Поэтому, в процессе специально организованного экспериментального обучения возможно уточнение или изменение ранее сделанного заключения.

При оценке умственного развития следует учитывать особенности поведения в момент обследования. Так, дети с сохранным интеллектом проявляют настороженность в начале общения с незнакомым человеком и предпочитают находиться рядом с близкими. Их легко заинтересовать игрушками, деятельность таких детей носит продуктивный характер, предметы используются по назначению. Эти дети быстро принимают условия игры, но испытывают трудности в понимании инструкции, обусловленные сенсорным дефектом или грубым недоразвитием речи. Интерес к игрушкам стойкий. Дети с интеллектуальными нарушениями могут отказываться от взаимодействия с педагогом, цепляться за мать, а могут, напротив, бесстрашно передвигаться по комнате, хватая игрушки, ни на чём подолгу не задерживая внимание. Деятельность таких детей хаотична, они не используют предметы по назначению, с трудом усваивают способ действия. Игра носит манипулятивный характер. Большие сложности возникают в понимании инструкции. Они нуждаются в постоянном контроле со стороны взрослого при выполнении задания. Быстро теряют интерес.

Для диагностики психического развития детей с сочетанными нарушениями возможно использование классических диагностических средств: коробка форм, матрёшка, объёмные формы разной величины и цвета, звучащие игрушки, кубики, объёмные дидактические игрушки, наборы игрушек «Домашние животные», «Дикие животные», «Животные жарких стран», «Посуда» и проч.

«Где шарик?»: ребёнку демонстрируется яркий мяч или воздушный шар на расстоянии не более 1 метра от глаз. Испытуемый должен зафиксировать взгляд на игрушке, проследить за ней при перемещении. Педагог оценивает возможность фиксации взгляда и её длительность (не менее 3 сек.), а также особенности зрительного восприятия.

«Где звенит?»: изучаются особенности слухового восприятия ребёнка и реакция его на звук. Для этого на расстоянии около 30 см. помещают источник звука и постепенно его перемещают. Источник звука не должен находиться в поле зрения ребёнка. Оцениваются наличие реакции на звук, способность ребёнка определить направление звука.

Предметные действия: ребёнку предлагают игрушки (звучащий молоток, погремушку) и показывают, как ей играть. После демонстрации способа действия ребёнок сам должен поиграть. Педагог оценивает не только способность ребёнка к подражанию и освоению указанного способа действия, но степень нарушений моторной сферы, в частности, сформирован ли захват предмета, способен ли удерживать предмет самостоятельно.

«Что с этим делать?»: ребёнку предлагают несколько предметов, используемых в быту (ложку, чашку, расчёску, карандаш и др.), а он показывает, как пользоваться этим предметом. Педагог оценивает правильность захвата и понимание ребёнком назначения предметов.

Классификация: ребёнок должен разложить геометрические формы по разным коробкам, объединяя их по форме, по цвету или величине (в зависимости от степени нарушения зрения). При невозможности восприятия ребёнком вербальной инструкции педагог проводит обучающий эксперимент: несколько фигур ощупывает, действуя руками ребёнка, и раскладывает по разным коробкам, а потом предоставляет возможность ребёнку действовать самому.

Найди одинаковые: ребёнок должен выбрать фигуру (игрушку) идентичную той, которую предложил педагог. Инструкция «Дай такой» предъявляется в доступной для ребенка форме или выполняется несколько совместных проб.

Читайте также  Задать бесплатный вопрос педиатру

«Покажи!»: ребёнку предлагают найти и показать близких, части тела, разные предметы. Оценивается понимание речи, объём представлений об окружающем. Для ребёнка, владеющего речью целесообразно просить «Что это? Назови!».

«Найди картинку»: выявляется способность ребёнка соотносить реальный предмет с его изображением (на картинке или фотографии). Исследование проводится при предъявлении реального объекта или только на слух.

«Мальчик или девочка»: оценивается способность ребенка определять половую принадлежность человека, а также отнесения себя к мужскому или женскому полу.

« Строители»: с помощью кубиков педагог исследует способность ребенка к подражанию, сформированность предпосылок для формирования конструктивной деятельности и пространственно-временных представлений. Ребёнку предлагают поиграть с кубиками и сделать также, как педагог. В зависимости от уровня развития ребенка и состояния его моторной сферы подбираются задания: строим «паровозик» (стравим кубики в ряд) или «башенку», «стульчик» ( ) или «ворота» ( ).

В ходе обследования оценивается степень понимания речи ребёнком, особенности контакта и взаимодействия со взрослым, возможность самостоятельной деятельности и её продуктивность. При отсутствии самостоятельной речи важно выяснить, имеются ли альтернативные способы общения, насколько осознанно их использует ребёнок. Во время наблюдения, беседы и собственно диагностической деятельности исследуется уровень развития двигательной сферы: способен ли ребёнок самостоятельно передвигаться и каким образом он это делает, нуждается ли во вспомогательных средствах при передвижении или посторонней помощи, может ли самостоятельно удерживать вертикальное положение, имеются ли ограничения в подвижности или насильственные движения, сформированы ли предметные действия, насколько точны движения рук, возможен ли захват предметов.

Обследование должно происходить в спокойной, доброжелательной обстановке. Такие дети зачастую редко выходят из дома и круг их общения довольно узок, поэтому нельзя ограничивать ребёнка во времени и торопить его. Однако, нужно внимательно следить его за поведением и самочувствием, чтобы не допустить истощения психических процессов и возникновения негативных реакций на ситуацию обследования. Для поддержания интереса на протяжении всего обследования педагог использует разнообразные мотивационные стимулы (выбор стимула зависит от индивидуальных предпочтений ребёнка).

На протяжении всего диагностического процесса важно поддерживать положительный эмоциональный фон, хвалить ребёнка за правильно выполненное задание, активно проявлять свою радость и одобрение (погладить ребёнка, похлопать в ладоши). Поддерживать ребёнка надо даже если не получилось правильно выполнить задание, но были приложены усилия. На ошибку педагог также должен указывать и побуждать испытуемого исправить её. Реакцию на одобрение, похвалу, критику и отношение к результату деятельности стоит описать в диагностической карте.

Необходимо также отметить особенности эмоционального реагирования на ситуацию: какой эмоциональный фон преобладает, как реагирует на эмоции близких, педагога, на запрет, как быстро эмоции сменяют друг друга, может ли ребёнок контролировать эмоциональные проявления. Если во время обследования ребёнок оказывает сопротивление, не позволяет прикасаться к себе, избегает совместной деятельности, то стоит попытаться выполнить задание с помощью матери (близкого человека). Однако проблемное поведение также отмечается в диагностической карте.

Выявленные во время обследования особенности помогут выбрать наиболее оптимальный вариант адаптированной программы и наметить основные направления коррекционной деятельности. Целесообразно осуществлять психолого-педагогическое сопровождение таких детей на протяжении хотя бы на протяжении периода адаптации и на начальных этапах обучения.

Органическое расстройство личности

Органическое расстройство личности — это стойкое нарушение работы мозга, в результате его болезни, повреждения или дисфункции, вызывающее значительное изменение поведения больного, снижение мыслительных функций, психическое истощение. Расстройства проявляются в детском возрасте и могут давать знать о себе в течение всей жизни. Течение заболевания зависит от возраста, наиболее опасными являются критические периоды, например, период полового созревания, климакс. Причём в благоприятных условиях может наступить стойкая компенсация личности с сохранением трудоспособности, а в случае появления негативных воздействий (инфекционные заболевания, органические нарушения, эмоциональные стрессы), возможно наступление декомпенсации, при которой психопатические проявления становятся ярко выраженными.

В целом, заболевание носит хронический характер, во многих случаях болезнь прогрессирует, приводя к полной социальной дезадаптации, но при соответствующем лечении возможно и улучшение состояния больного. Очень часто больные избегают лечения, не признают факта заболевания. Симптомы и диагностика

Для диагностики заболевания используются следующие методы исследования: ЭЭГ, МРТ, психологические методы (MMPI, тест Роршаха, тематический апперцептивный тест). Выявляется органическое нарушение структур мозга различной этиологии (болезнь, травма или дисфункция мозга), отсутствие нарушений сознания и памяти и проявление типичных изменений характера поведения и речи.

Но для чёткой постановки диагноза необходимо длительное, не менее полугода, наблюдение за пациентом. В этот период у больного должно проявиться не менее трёх признаков органического нарушения личности. Признаки таковы:

  • Неспособность осуществлять деятельность, особенно длительную, требующую концентрации внимания и волевых усилий. В особенности если получение результата деятельности отсрочено или что-то не получается;
  • Выраженная эмоциональная нестабильность, неспособность к самоконтролю, большие колебания в проявлении эмоций, эйфория или полная апатия, неконтролируемые проявления агрессии, сильная раздражительность;
  • Расторможенность низменных влечений. Игнорирование социальных норм, воровство. Неадекватное сексуальное поведение.
  • Пренебрежение личной гигиеной, иногда обжорство.
  • Появление параноидальных концепций, неестественной подозрительности. Зацикленность на одной отвлечённой идее, например, религиозной.
  • Категоричные оценки чужого поведения; Очевидное изменение речи (гиперграфия, вязкость);
  • Перемены в половых предпочтениях, иногда гиперсексуальность.

Хотя на начальных этапах болезни изменений памяти обычно не наблюдается, при прогрессировании заболевания могут появляться расстройства памяти, и это позволяет уже говорить о деменции.

Из-за большого количества повреждающих факторов, начиная от родовых травм и заканчивая радиацией, органические расстройства очень распространены.

Основными причинами появления расстройств считаются:

Черепно-мозговые травмы головы и травмы повторного характера, особенно повреждение височной или лобной доли;

  • Инфекционные поражения мозга;
  • Болезни мозга (множественный склероз, опухоль);
  • Сосудистые заболевания (субарахноидальные гематомы);
  • Детские церебральные параличи;
  • Энцефалиты с последующими соматическими расстройствами (постэнцефалический паркинсонизм);
  • Хронические отравления марганцем;
  • Употребление психоактивных веществ (алкоголь, стимуляторы, стероиды, галлюциногены);
  • Височная эпилепсия.

У больных более десяти лет страдающих эпилепсией, развивается органическое нарушение личности, предполагается, что есть связь между частотой припадков и степенью нарушения.

Невзирая на то, что органические расстройства личности изучаются с конца позапрошлого века, особенности формирования и развития симптомов и по сей день остаются невыясненными. Нет убедительных данных о влиянии биологических и социальных факторов на этот процесс. В качестве основного патогенетического звена рассматриваются поражения мозга экзогенного происхождения, приводящие к нарушению правильного соотношения процессов возбуждения и торможения в мозге. В последние годы наиболее верным считается интегративный подход к выявлению патогенеза психических расстройств. Этот подход предусматривает влияние следующих факторов: генетических, органических, социально-психологических. Однако существенного анализа по данному вопросу не осуществлялось. Изучению органических расстройств, причиной которых оказывается черепно-мозговая травма, всегда уделялось большое внимание, в то время как до сих пор малоизученными остаются нарушения, являющиеся следствием перенесённых нейроинфекций, сосудистых заболеваний, интоксикаций.

Лечение

Чтобы лечение расстройства было эффективным, оно обязательно должно быть комплексным. Необходимо сочетание психотерапевтического и медикаментозного воздействий, которые при умелом применении усиливают воздействие друг друга.

Лекарственная терапия предполагает использование нескольких типов препаратов:

  • противотревожные
  • антидепрессанты
  • ноотропы
  • гормоны, литий, антиконвульсанты.

Однако нередко препараты воздействуют лишь на симптомы заболевания и после отмены препарата болезнь снова прогрессирует.

Основной целью применения психотерапевтических методов является облегчение психологического состояния больного, помощь в преодолении депрессии, сексуальных проблем, навязчивых страхов, в усвоении новых моделей поведения. Помощь оказывается при наличии как психических, так и физических проблем, в виде беседы или ряда упражнений. Психотерапевтическое воздействие предполагает использование групповой, индивидуальной, семейной терапии, которая позволит больному выстраивать правильные взаимоотношения с членами семьи, а также обеспечит ему эмоциональную поддержку родственников. Кроме того, психотерапия позволит членам семьи усвоить правила поведения и общения с больным. Основное воздействие, если это возможно, должно быть направлено на органическую причину заболевания. И конечно, нужно стремиться к минимизации вредных воздействий (алкоголь). Чаще всего только больные с тяжёлым течением заболевания попадают в поле зрения психиатра, но помещение пациента в психиатрическую больницу требуется не всегда, только в случае, если он опасен для окружающих или для себя самого. Профилактика органических нарушений начинается с адекватного родовспоможения и реабилитации в постнатальном периоде. Огромное значение имеет правильное воспитание в школе и семье.

Дифференциальная диагностика алалии и расстройств аутистического спектра в практике логопедического сопровождения

В статье рассматривается проблема дифференциальной диагностики алалии и расстройств аутистического спектра (РАС) в процессе логопедического сопровождения. Проблема актуальна в связи с увеличением количества детей, имеющих в структуре дефекта сложный комплекс нарушений, затрудняющих постановку психологопедагогического и логопедического заключения и выбор образовательного маршрута. Поскольку алалия у детей зачастую осложняется расстройствами эмоционально-волевой сферы и нарушениями поведения, а расстройства аутистического спектра выраженным недоразвитием речи и артикуляционной апраксией, особое значение приобретает выделение критериев, на которые логопед может ориентироваться в процессе обоснования логопедического заключения. Особое значение приобретают оценка средств невербальной коммуникации, характер эхолалии, соотношение диалогической и монологической форм связной речи, состояние просодической стороны речи. Данные критерии оказываются значимыми для других специалистов (психологов, неврологов, педагогов) и обеспечивают подбор эффективных методов и путей коррекционно-развивающей работы.

В последние десятилетия в практике логопедического сопровождения отмечается изменение контингента детей. Увеличилось количество детей, для которых характерно сочетание нескольких речевых нарушений первичного характера. Так значительный процент детей с алалией имеет смешанную ее форму моторную с сенсорным компонентом. В то же время все больше обращений с целью проведения логопедической диагностики и коррекции связано с наличием у ребенка сложной структуры дефекта, в которой нарушения речи сочетаются с другими отклонениями развития. В частности для ряда детей с расстройствами аутистического спектра характерно недоразвитие речи в сочетании с артикуляционной апраксией. Дети обеих обозначенных групп в раннем и младшем дошкольном возрасте имеют ряд сходных проявлений: не понимают или плохо понимают обращенную речь, не владеют экспрессивной речью, имеют признаки полевого поведения, склонны к агрессии и негативным эмоциональным проявлениям.

Читайте также  Диатез ребенка 7 месяцев

Описанные выше случаи отклоняющегося развития у детей вызывают у логопедов, психологов, неврологов ряд трудностей в определении ведущего дефекта (особенно в раннем и младшем дошкольном возрасте) в процессе первичной диагностики. Эти трудности определяются, во-первых, невозможностью установления контакта с ребенком за ограниченное количество времени, во-вторых, выраженными затруднениями ребенка во включении в целенаправленную деятельность. Как у детей со смешанной алалией, так и у детей с РАС к указанным выше трудностям приводят: несформированность регулирующей функции речи в связи с недоразвитием не только экспрессивной, но и импрессивной речи; дефицит функций внимания; эмоциональная лабильность; импульсивность поведения. Таким образом, дифференциальная диагностика двух указанных выше форм отклоняющегося развития становится возможна только в процессе динамической диагностики в процессе реализации коррекционно-развивающей работы. Сроки возможности получения объективной информации о ребенке зависят от его индивидуальных особенностей и возможностей. В среднем в процессе систематических занятий на протяжении одного – трех месяцев удается оценить основные критерии, значимые для дифференциальной диагностики.

Остановимся на описании тех критериев дифференциальной диагностики, качественная характеристика которых составляет профессиональную компетентность логопеда и позволяет разграничить на начальных этапах логопедического сопровождения проявления смешанной алалии и РАС.

Первым таким критерием является раннее речевое развитие ребенка. При РАС раннее речевое развитие у разных детей протекает вариативно. Отмечается и нормальное по срокам раннее речевое развитие, и задержанное, и с опережением. В большинстве случаев РАС родители говорят о наличии в раннем речевом развитии ребенка остановки с последующим регрессом речевых навыков. При алалии раннее речевое развитие (особенно переход к мелодическому лепету, накопление первоначального словаря и овладение фразой) всегда задержано.

Первые слова и фразы аутичного ребенка являются по сути эхолаличным повторением слов и фраз из мультфильмов, детских стихов и песен, компьютерных игр [1]. Такие слова и фразы не несут коммуникативной направленности и оторваны от потребностей маленького ребенка. Эхолалии ребенка с РАС практически всегда являются отсроченными во времени и носят характер аутостимуляции. В процессе логопедической работы аутичный ребенок постепенно переходит к повторению слов и фраз за логопедом, этот этап можно считать прорывом и обязательным условием для дальнейшего речевого развития, но использование слов, которые ребенок начал повторять, в целях коммуникации процесс длительный и сложный. Первые слова ребенка с алалией хоть и появляются с задержкой относительно сроков нормативного речевого развития, всегда используются в коммуникативных целях. У ребенка со смешанной сенсомотороной алалией также может наблюдаться эхолалия, но она имеет качественное отличие от эхолалии ребенка с РАС. Алалик чаще воспроизводит за взрослым слова из непосредственно воспринимаемых в данный момент фраз (или саму фразу, или вопрос) и использует их в коммуникативных целях. Такая эхолалия является следствием нарушения операций восприятия и порождения речи и компенсирует выраженные трудности ребенка в выборе и комбинировании речевых единиц.

Вторым значимым критерием является использование невербальных средств коммуникации. Дети с РАС в раннем и младшем дошкольном возрасте не используют жесты и мимику в целях коммуникации, а обучение детей данной категории кивку головой с целью выражения согласия, поворотам головы из стороны в сторону с целью выражения несогласия и указательному жесту требует длительного времени и постоянного закрепления в различных ситуациях. Дети с алалией, как правило, самостоятельно и в короткие сроки переходят к использованию не только естественных жестов, но и создают собственные изобразительные жесты с целью компенсации дефицита речевых средств. Например: ребенок с алалией хочет попросить у логопеда игрушечную овечку, но вследствие артикуляционной апраксии вместо звукоподражания «бе» воспроизводит «ме». Логопед дает ребенку игрушечную козу, ребенок в знак несогласия поворачивает головой из стороны в сторону и начинает вращательными движениями указательного пальца над головой изображать кудряшки, из чего становится понятно, что он просит овечку.

В процессе длительного логопедического сопровождения (как правило, в течение года логопедической работы) у детей, способных овладеть активной речью (дети, относящиеся к 3 и 4 группе аутичных детей по классификации О.С Никольской, и все дети с сенсомоторной алалией, не осложненной интеллектуальной недостаточностью), становится возможным оценить традиционные для логопедической диагностики критерии. Такие как: состояние словарного запаса, грамматический строй речи, фонематическое восприятие, звукослоговую структура слова, просодическую сторону речи. Необходимо остановится на качественном своеобразии названных критериев у детей рассматриваемых категорий.

В процессе накопления словарного запаса у детей с РАС отмечается тенденция к «коллекционированию» слов. Такой ребенок запоминает обобщающее понятие и «привязывает» к нему ряд связанных с ним слов, что отражает свойственное детям данной категории стремлении к упорядочиванию, систематизации и завершенности. Например: на протяжении нескольких занятий по теме «Осень» логопед выполняет с ребенком пальчиковую гимнастику, в которой в стихотворной форме перечисляется пять названий грибов и на название каждого загибается один палец. Каждый раз, когда названы все пять названий, ребенок останавливает логопеда и продолжает называть другие грибы, пока не загнет все десять пальцев. Несмотря на то, что словарный запас ребенка с РАС может содержать большое количество слов, эти слова не употребляются для построения собственных высказываний, то есть в коммуникативных целях, но могут стереотипно перечисляться. При этом дети с РАС могут правильно воспроизводить звукослоговую структуру сложных, но аффективно значимых слов, и допускать ошибки звукослогового наполнения более простых, но не имеющих эмоционального значения слов.

У детей с сенсомоторной алалией словарный запас формируется медленно, как и способность к овладению обобщающими понятиями. Дефицит словарного запаса проявляется в большом количестве словесных замен в собственных высказываниях детей [2]. Стойкие и грубые ошибки звукослогового оформления всегда характерны для детей с алалией. В словах сложного звукослогового состава дети данной категории всегда допускают больше ошибок, чем в простых словах.

Овладение грамматическим строем речи представляет выраженные трудности как для детей с РАС, так и для детей с алалией. Поэтому проследить специфические особенности каждой категории детей можно на характере допускаемых ошибок. Для обеих категорий детей характерны разнообразные аграмматизмы синтаксического и морфологического характера. Специфической же особенностью аутичных детей являются ошибки в употреблении личных местоимений и категории рода: «арбуза зеленая», «мальчик съела горькое лекарство», «Катя завязал шарф, а Дима одела сапоги». Еще одной особенностью детей с РАС является длительный период использования стереотипных фраз, являющихся эхолалиями [1].

В период овладения фразовой речью становятся очевидны и различия в использовании просодических средств речи детьми с РАС и алалией. Дети с РАС, используя стереотипные фразы, копируют интонацию, темп, ритм и даже тембр того человека, у которого данная фраза заимствована. В собственных высказываниях может отмечаться замедление или ускорение темпа речи, скандированность, повышение голоса к концу фразы. У детей с алалией, несмотря на речевые трудности в построении фраз, интонационное оформление адекватно цели высказывания.

Фонематическое восприятие у детей с РАС, как правило, не имеет грубых нарушений, в то время как у детей с сенсомоторной алалией фонематический дефект выражен в значительной степени.

У детей с РАС встречаются различные варианты нарушенного произношения (отсутствие, искажения, замены и смешения звуков), что может быть обусловлено различными причинами: позднее развитие речи, артикуляционная апраксия, нерезко выраженные нарушения тонуса артикуляционных мышц. Для детей с сенсомоторной алалией, не осложненной другими нарушениями речи (дислалия, дизартрия), в большей степени характерны замены звуков по артикуляционным и акустическим признакам, что обусловлено сочетанием артикуляционной апраксии с нарушениями фонематического восприятия [2]. Овладение связной речью также имеет специфические различия у детей с РАС и сенсомотороной алалией. Дети с РАС при достаточном уровне речевого развития способны многократно пересказывать любимые сказки или рассказы, строить монологические высказывания на аффективно значимые темы. Но такие монологи не направлены на собеседника и носят характер аутостимуляции. К гибкому диалогу такие дети не способны. У детей с алалией отмечается противоположная тенденция, диалогической формой речи эти дети овладевают значительно раньше и активно пользуются в целях общения.

Овладение полноценной монологической речью детьми с алалией, процесс, требующий длительной и систематической работы.

Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить следующее: дифференциальная диагностика сенсомоторной алалии и РАС бывает затруднена на этапе первичной диагностики, но динамическая оценка в процессе логопедического сопровождения качественных особенностей овладения речевыми средствами и их использования в коммуникации позволяет разграничить у детей первичную речевую недостаточность и нарушения аутистического спектра.

[1] Ихсанова С.В. Система диагностико-коррекционной работы с аутичными дошкольниками. СПБ.: ООО «ИЗДАТЕЛЬСТВО «ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2017. – 208 с.

[2] Моторная алалия: коррекционно-развивающая работа с детьми дошкольного возраста: учеб.-метод. пособие / Е.В. Долганюк, И.И. Васильева, Е.А. Конышева, М.Е. Касаткина, Н.В. Филиппова, Е.С. Платонова. СПБ.: ООО «ИЗДАТЕЛЬСТВО «ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2013. – 144 с.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: