Диф диагностика обструктивного бронхита у детей

Диф диагностика обструктивного бронхита у детей

Рост инфекционных заболеваний респираторной системы является актуальной проблемой современной педиатрии. Большую часть из них вызывают вирусы, тропные к эпителию респираторного тракта, поражающие как верхние, так и нижние дыхательные пути. Среди инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей основную часть составляют бронхиты, заболеваемость которыми имеет четкую зависимость от сезона, региона, возраста ребенка и эпидемиологической ситуации. За последние годы детскую заболеваемость бронхитами оценивают как 75–300 случаев на 1000 детей, что на порядок выше, чем заболеваемость пневмониями. Отмечается рост количества обструктивных бронхитов, который составляет 4,5–7,5 тысяч случаев на 100 тысяч детского населения [1–3]. Показатели заболеваемости бронхитами достигают пиковых значений в осенне-зимний и ранний весенний период, а также во время эпидемических вспышек гриппа и острых респираторных вирусных заболеваний. Некоторые возбудители могут давать вспышки заболеваний нижних дыхательных путей через определенные промежутки времени (3–5 лет) и в зависимости от вида возбудителя заболевания, клинические симптомы данной патологии встречаются чаще других. Это связано с активацией микоплазменной и аденовирусной инфекции, вспышками гриппа. Нередко причиной бронхита является смешанная инфекция, обусловленная ассоциацией вирусов и бактерий.

Согласно принятой в России классификации бронхолегочных заболеваний у детей выделяют следующие формы острых бронхитов у детей: острый простой бронхит, острый обструктивный и рецидивирующий бронхит. Острый обструктивный бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов, вызванное различными инфекционными и неинфекционными факторами, протекающее с синдромом диффузной бронхиальной обструкции [4, 5].

У детей раннего возраста острый бронхит, часто сопровождается обструктивным синдромом, при котором происходит сужение просвета бронхов за счет утолщения и отека слизистой оболочки, закрытия просвета бронхов из-за скопившейся в них слизи или спазма гладких мышц стенки, что приводит к дыхательной недостаточности. Обструктивный бронхит на сегодня является одним из достаточно распространённых, иногда весьма тяжело протекающих заболеваний дыхательной системы [6]. В силу анатомо-физиологических особенностей строения органов дыхания у детей раннего возраста, развитие патологического процесса протекает сложнее, чем у взрослых. Более чем у 25 % детей респираторная инфекция осложняется обструктивным бронхитом, и до половины этих случаев могут принимать затяжное, волнообразное или рецидивирующее течение [7]. Известно, что в качестве этиологических факторов, вызывающих обструктивный бронхит, на первом месте стоят вирусы, имеющие тропность к эпителию дыхательных путей. Из вирусов лидерами являются респираторно-синцитиальный вирус (RSV), риновирус (RV), вирус парагриппа 1 и 3 типа (PIV), аденовирус (AdnV), причем известно, что в группе детей до 2 лет подавляющее число заболеваний вызывает RSV, такими же свойствами обладает метапневмовирус (HMPV) [9]. Почти у трети детей диагностируется микст – вирусное поражение дыхательных путей, считается, что чаще с участием вирусов гриппа, аденовирусов и бокавирусов (HBoV). Имеются региональные и сезонные особенности преобладания той или иной вирусной инфекции [8].

Среди бактериальных инфекций, участвующих в поражении нижних дыхательных путей, обычно преобладают стрептококки, в том числе (Str. Pneumoniae – от 32 до 40 % случаев), реже гемофильная инфекция (H. influenzae) и моракселла (Moraxella catharralis) – 12–15 % случаев. Однако, в верхних дыхательных путях находится широкий спектр комменсалов, которые образуют вместе с другими бактериями, вирусами и грибами сложные взаимоотношения, известные под общим названием «микробиом». Изменение этого микробиома при респираторно-вирусных инфекциях, нерациональном использовании антибиотиков может приводить к бактериальным осложнениям и распространению инфекции от верхних дыхательных путей к нижним [9].

Известно, что вирусная инфекция изменяет микробный пейзаж верхних дыхательных путей в сторону увеличения количества стафилококков и грамотрицательных бактерий, уменьшая количество стрептококков. По данным исследования А.В. Панькова (2015), у больных с осложнениями гриппа в виде пневмонии или бронхита, бактериальные осложнения, вызванные Staphilococcus aureus, отмечались в среднем в 18 % случаев [10].

В последние годы, с расширением возможностей диагностики, в качестве этиологической причины чаще стали выступать атипичные формы – микоплазменная и хламидийная инфекции, в том числе у детей первого года жизни до 7,5 % [11, 12]. Одновременное коинфицирование несколькими возбудителями приводит к более тяжелому течению заболевания. Поэтому целью бактериологического обследования при ОРВИ у детей является обнаружение бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. По данным некоторых авторов, частота вирус-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций у госпитализированных больных составляет до 30 % [13, 14].

Цель исследования: выявить этиологические и клинические особенности течения обструктивного бронхита у детей раннего возраста Астраханской области.

Материалы и методы исследования

Критериями включения в исследование были дети от 1 мес. до 3 лет, госпитализированные в осенне-зимний период 2018–2019 гг. в ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги» (г. Астрахань, гл. врач В.Г. Акишкин) с диагнозом: острый обструктивный бронхит. В соответствии с критериями, проанализированы истории болезни 65 детей. Пациенты были разделены на две возрастные группы. В 1-ю группу вошли дети от 1–6 мес. (43 пациента – 66,2 %) во 2-ю группу от 7 мес. до 3 лет (22 пациента – 33,8 %). Оценивались показатели перинатального, аллергологического анамнеза, тип вскармливания, данные лабораторных и инструментальных обследований, подтвержденная методом ИФА этиология заболевания.

Статистическая обработка результатов была проведена с использованием пакета прикладных программ Windows 7, Excel 2010 и Statistica v.7.0 с использованием методов описательной статистики, вычисления медианы и 95 % доверительного интервала (Me; CI 5;95), сравнения непараметрических признаков по методу Манна – Уитни, четырехпольных таблиц, критерия χ2. Достоверность различий между сравниваемыми величинами считали статистически значимыми при (p < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

В общей выборке детей (n = 65) обструктивный бронхит у лиц мужского пола встречался в 2 раза чаще – 44 (67,7 %), лиц женского пола было соответственно – 21 (32,3 %; с поправкой Йетса χ2 = 4,81; p < 0,05). Преобладание лиц мужского пола в 1,9–2,6 раза количественно сохранялось в выделенных возрастных группах (таблица), хотя достоверность преобладания, статистически не подтвердилась (р > 0,05), возможно из-за небольшого количества наблюдений.

При анализе анамнеза выявлено, что из 65 детей 58 (89,2 %) родились доношенными и 7 (10,8 %) от преждевременных родов (p < 0,05). При этом из 58 доношенных пациентов 10 (17,2 %) имели отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям, а из 7 недоношенных – 3 (42,9 %), различия в аллергической отягощенности среди доношенных и недоношенных не были значимы (р > 0,05).

Среди детей, госпитализированных с обструктивным бронхитом, достоверно преобладали дети, находящиеся на искусственном вскармливании 40 (61,5 %, р < 0,05). Даже из детей с отягощенным аллергическим анамнезом (13 детей; 20,0 % от общего количества) на грудном вскармливании находились только 4 (6,2 %) пациентов, а на искусственном в 2 раза больше – 9 (13,8 %, р < 0,05). Госпитализация осуществлялась в среднем на 2-й день от начала заболевания (2,0; CI 1;12). Были дети, госпитализированные позже 7-го дня от начала болезни – 9 (13,8 %), из них у половины – выявлены вирусно-микробные ассоциации с участием RSV, HMPV, AdnV, HBoV со Staphilococcus aureus. Клиническое течение таких бронхитов характеризовалось постепенным началом с длительного сухого кашля и дальнейшим нарастанием синдрома бронхиальной
обструкции.

В мазках из зева и носа были выделены в порядке убывания: РНК метапневмовирусной инфекции (HMPV) – 20 %, РНК риновирусной инфекции (RV) – 3,1 %, ДНК аденовирусной инфекции (AdnV) – 3,1 %, РНК респираторно-синцитиальной инфекции (RSV) – 1,5 %, ДНК бокавирусной инфекции (BoV) – 1,5 %. Из бактериальных патогенов в носоглотке присутствовали – Staphilococcus aureus (23,1 %), встречались реже – Streptococcus epidermidis (10,8 %), Streptococcus anginosus (4,6 %), Enterobacter aerogenes (3,1 %) (рис. 1).

У детей, имеющих склонность к рецидивам бронхитов, чаще выявлялись антитела IgG к цитомегаловирусной инфекции (CMV) – 10,8 % и микоплазменной инфекции (Mpn) – 6,2 %. Антител к хламидийной инфекции у детей исследуемого возраста выявлено не было.

Этиологическими лидерами вирусно-микробных ассоциаций при обструктивном бронхите в 26,2 % случаев достоверно являлись метапневмовирус и аденовирус в ассоциации с микоплазмой пневмонии или золотистым стафилококком (р < 0,05). Хотя количественно чаще такие ассоциации выявлялись в 1 группе, статистические различия между группами были недостоверны. Обструктивные бронхиты у таких детей протекали более тяжело, требовали ранней экстренной госпитализации и применения антибактериальных препаратов в 100 % случаев.

Читайте также  Лимфоузлы в брюшной полости у ребенка

Гендерные различия при обструктивном бронхите среди детей раннего возраста

Диф диагностика обструктивного бронхита у детей

Цель настоящего исследования: изучить клинические и параклинические проявления ХБ как самостоятельной нозологической формы и как синдрома БЛЗ и на этой основе разработать дифференциально-диагностические критерии предложенных состояний.

Для достижения поставленной цели в объем исследования было включено 184 ребенка и подростка в возрасте от 3-х месяцев до 18 лет. Из них было мальчиков 106 (57,6 ± 3,6%) и девочек 78 (42,4 ± 3,6%). Все обследованные находились на госпитализации в МУЗ «Детская городская клиническая больница» и МУЗ «Детская городская больница №4» г.Владивостока в течение 19902007 г.г. Диагностика БЛЗ осуществлялась на результатах комплексных исследований, включающих клинические, рентгенологические, бронхологические, функциональные, цитологические и некоторые специальные методы. Полученные данные были статистически обработаны путем биометрического анализа.

Диагностированные БЛЗ были представлены ХБ у 106, бронхоэктатической болезнью (БЭБ) у 52, муковисцидозом (МВ) у 16, синдромом Картагенера у 5, гипоплазией легкого у 2 и поликистозом легкого у 3 пациентов.

Выделяли 2 формы ХБ: хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и хронический необструктивный бронхит (ХНБ). Основными дифференциально-диагностическими критериями ХБ были определены следующие: клинические (продуктивный кашель с отделением незначительного количества различного характера мокроты, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности (ДН), физикальные изменения в легких — жесткое дыхание, диффузные разнотональные сухие и разнокалиберных влажные хрипы с обеих сторон, бронхообструктивный синдром (БОС) при ХОБ и др.); рентгенологические (усиление бронхососудистого рисунка со стойкой локальной или диффузной деформацией); бронхоскопические (наличие диффузного эндобронхита катарального или катарально-гнойного характера); бронхографические (деформация бронхов без их расширения); функциональные (вентиляционная недостаточность I-II-й степени, преобладание обструктивного типа нарушений ФВД при ХОБ); цитологические (в мокроте и бронхоальвеолярной лаважной жидкости — признаки деэпитализации, локального лейкоцитоза, дисбаланса, деструкции и вакуолизации клеток, мукоцилиарной недостаточности, микробной колонизации эпителия, нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов).

Диагностическими критериями БЭБ являлись группы признаков: клинические (продуктивный кашель с отделением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты, симптомы гнойной интоксикации и хронической гипоксии, физикальные изменения в легких

— локальное укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, стойкие локальные сухие разнотональные и влажные разнокалиберные хрипы); рентгенологические (усиление бронхососудистого рисунка со стойкой локальной деформацией); бронхоскопические (наличие катарально-гнойного или гнойного эндобронхита); бронхографические (расширение дистальных участков бронхов, наличие цилиндрических, мешотчатых или смешанных бронхоэктазов); функциональные (вентиляционная недостаточность I-III-й степени, преобладание рестриктивных нарушений ФВД); цитологические (в мокроте и БАЛЖ признаки эпителиальной эксфолиации, локального лейкоцитоза и макрофагального дефицита, деструкции и вакуолизации клеток, мукоцилиарной недостаточности и микробной колонизации эпителия, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов и др.).

Дифференциально-диагностическими критериями МВ считали: анамнестические (заболевания легких и кишечника в семейном анамнезе, предшествовавшие мертворождения и спонтанные аборты, непрерывно рецидивирующий процесс в бронхолегочной системе с первых месяцев жизни, рецидивирующие заболевания ЛОР-органов), клинические (физическое развитие ниже среднего и низкое, деформация грудной клетки, частый влажный приступообразный (коклюшеподобный) кашель с трудно отделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, ДН смешанного типа, физикальные изменения в легких — локальное укорочение перкуторного звука, сухие разнотональные и влажные разнокалиберные хрипы; при смешанной форме определяли синдром мальабсорбции); рентгенологические (распространенные деформации бронхолегочного рисунка и ателектазы); бронхоскопические (гнойный и катарально-гнойный эндобронхит, обтурации бронхов вязким слизисто-гнойным секретом); бронхографические (деформации бронхов и цилиндрические бронхоэктазы); функциональные (стойкие обструктивные и рестриктивные нарушения). Патогномоничным лабораторным признаком у всех пациентов являлось увеличение содержания хлоридов в поте, превышающее 60 ммоль/л.

Синдром Картагенера характеризовался следующими признаками: анамнестическими (хроническая бронхолегочная патология в генеалогическом анамнезе, рецидивирующие заболевания дыхательных путей с первых недель и месяцев жизни); клинические (частый влажный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, ДН смешанного типа, усиливающаяся при физической нагрузке, физическое развитие ниже среднего и низкое, физикальные данные — укорочение перкуторного звука над патологически измененными участками легких и распространенные влажные разнокалиберные хрипы); рентгенологические (деформации легочного рисунка и очаговые уплотнения легочной ткани, situs viscerus inversus); бронхоскопические (гнойный и катарально-гнойный диффузный эндобронхит); бронхографические (деформации бронхов и мелкие бронхоэктазы); функциональные (чаще обструктивные нарушения). Другие аномалии и пороки развития (сердца, почек и т.д.) также определялись у пациентов. Исследования двигательной функции мерцательного эпителия показали ее снижение в 3,6-5,2 раза (по сравнению с нормой).

Гипоплазия легкого характеризовалась клиническими (физическое развитие ниже среднего, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над пораженным легким, односторонние локальные хрипы, смещение средостения в сторону недоразвитого легкого), рентгенологическими (уменьшение в объеме легкого, отсутствие мелких бронхиальных разветвлений), бронхоскопическими (катаральный или катарально-гнойный односторонний бронхит), функциональными (преимущественно рестриктивные нарушения ФВД) признаками.

При поликистозе выявляли клинические (непрерывнорецидивирующее течение, низкое физическое развитие, кашель с гнойной мокротой, признаки ДН, наличие влажных хрипов), рентгенологические (полостные образования), бронхоскопические (гнойный диффузный двусторонний эндобронхит) и функциональные (выраженные обструктивные и рестриктивные нарушения) критерии.

Таким образом, представленные клинические и параклинические группы признаков данных БЛЗ позволяют дифференцированно подходить к диагностике ХБ как самостоятельной нозологической формы, так и при наследственных и врожденных заболеваниях.

Диф диагностика обструктивного бронхита у детей

Обструктивный бронхит у детей

Обструктивный бронхит очень распространенное и серьезное заболевание дыхательной системы. Опасен он тем, что может часто вновь возникать и приводить к развитию бронхиальной астмы у детей. Именно из-за этого к обструктивному бронхиту нужно относиться крайне серьезно.

Во избежание развития осложнений при первых симптомах бронхообструкции необходимо обращатьсяк врачу и оперативно начинать лечение.

Первые симптомы бронхообструкции

  • Кашель сухой и навязчивый, практически постоянный, он может возникать внезапно. Кашель не приносит ребенку облегчения, часто он усиливается в ночное время.
  • Одышка — увеличение частоты дыхательных движений у ребенка.
  • Раздуваются крылья носа при вдохе (больше относится к проявлениям у маленьких детей), в процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура (мышцы плечевого пояса, шеи).
  • Дыхание ребенка шумное, свистящее, с удлиненным выдохом.

При первых симптомах бронхообструкции немедленно обратитесь к врачу, даже в том случае, если самочувствие ребенка при этом не ухудшилось. При обструктивном бронхите в первые 2-3 дня температура тела не увеличена. При любом ухудшении состояния ребенка повторно вызывайте врача или вызывайте скорую помощь.

Для того, чтобы после выздоровления не было осложнений и рецидивов родителям необходимо обратиться к детскому пульмонологу. Детский пульмонолог – врач, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний органов дыхания у детей, а также профилактикой таких заболеваний.

Причины возникновения обструктивного бронхита.

Аллергия часто является пусковым механизмом для различных заболеваний, и особое место среди них занимают обструктивный брохит и бронхиальная астма. К сожалению, в на сегодня трудно найти детей, которые в той или иной степени не были бы подвержены аллергии. Факторов, которых вызывают развитие аллергических реакций очень много. Аллергены в больших количествах находятся в покупных сладостях, консервированных продуктах, полуфабрикатах и напитках. Аллергическую реакцию может вызвать любое лекарство или любая биодобавка. Также часто развивается аллергия на домашнюю пыль, шерсть животных, пыльцу растений, тополиный пух и многое другое.

Реакция родителей на проявление аллергии у их малыша различна. Многие никак не придают значения на частым кожным высыпаниям, которые появляются у ребенка после когда он съедает новых продуктов питания. Они не относятся серьезно к сезонному насморку, мотивируя свое поверхностное отношение к этой проблеме тем, что проявления минимальны, а, значит, лечение не требуется. Это не так. При длительном течении даже слабой аллергической реакции повышается чувствительность организма к воздействию различных аллергенов, более того, число аллергенов, на которые реагирует организм, увеличивается, как и сила аллергических реакций. Именно поэтому, крайне важно при первых симптомах аллергии у ребенка, постараться выявить аллерген и, по возможности, оградить ребенка от его воздействия. Главное, «что нужно делать при аллергии, — избегать контакта с аллергеном.

Очень часто, заболевания бронхо-легочной системы, для которых характерна бронхообструкция, провоцирует плесневый грибок, который поселяется на стенах в помещениях с повышенной влажностью. Его необходимо обязательно убирать и проводить профилактику повторного распространения с помощью специальных растворов и герметиков, применяемых в строительстве.

Также, способствует возникновению острого обструктивного бронхита пассивное курение. Родителям следует помнить, что пассивное курение крайне негативно влияет на детский организм, поэтому никогда не следует курить, находясь в одном помещении с ребенком, а в ресторанах и других общественных местах следует выбирать место где действительно нет или минимально количество табачного дыма. Если у ребенка появилась одышка и свистящее дыхание немедленно обратитесь к врачу, даже в том случае, если самочувствие ребенка при этом не плохое.

Читайте также  Овощное пюре для 4 месячного ребенка

Как лечить бронхит у ребенка?

Разумеется, при появлении у ребенка сухого грубого кашля и повышении температуры тела родители ребенка будут обращаться в районную поликлинику с целью вызова врача педиатра. Все правильно.

Обычно первая схема, которую назначает участковый педиатр, когда ставит ребенку диагноз бронхит, включает обязательно сироп от кашля (обычно на растительной основе), или же какой-либо синтетический муколитик, то есть средство, разжижжающее мокроту. Вторым пунктом, как правило, идет противовирусный препарат, типа виферона или арбидола, а некоторые доктора еще назначают антигистаминный препарат для профилактики аллергии, и в общем правильно делают.

К счастью, все больше практикующих педиатров отдают предпочтение не пероральным формам противокашлевых препаратов, а простому и крайне эффективному способу лечения кашля (бронхита, ларингита, обструктивного бронхита) у детей – небулайзеру.

Сиропы от кашля и бронхит. Как сиропы влияют на симптомы бронхита у ребенка?

Вообще, все препараты от кашля можно разделить на три основные группы:

  • А – препараты центрального действия, то есть те, которые подавляют кашлевой рефлекс в головном мозге. Проблемы они не решают, но создают видимость улучшения. Хотя в некоторых редких случаях без них трудно обойтись, например, когда у ребенка коклюш;
  • Б – препараты растительного происхождения (мукалтин, пертуссин, синупрет, и многие другие) главным образом стимулируют выделение секрета бокаловидными железами дыхательных путей, то есть они наоборот усиливают кашель. Эффективность этих препаратов тем выше, чем старше ребенок, но не ранее 3-х лет! А в жизни бывают, извините за жаргон, «ботаники», которые не могут сами себя откашлять и в 14 – 15 лет;
  • В – препараты, разжижжающие мокроту. Это в основном все синтетические муколитики: АЦЦ, карбоцистеин, амброксол, эреспал. Хотя в инструкции к этим препаратам много всего написано, но в итоге, когда у маленького ребенка бронхит, и врач назначает любой сироп из группы Б или В, то результат бывает всегда одинаковый: кашель усиливается, но результат этого кашля ухудшается. У маленького ребенка недостаточно сил для того, чтобы откашлять большое количество мокроты. Особенно это заметно на грудничках: пока он лежит на спине, он орет до «синевы», берут на руки, начинает понемногу откашливаться и успокаиваться, может так и уснуть на руках «столбиком»;

Надо пояснить, что антигистаминный препарат (зиртек или фенистил) опытный педиатр назначает именно вместе с сиропами от кашля, так как их вкусовые ароматизаторы нередко вызывают аллергию у ребенка, особенно, если у него и так уже был дерматит на коже.

Бронхит у ребенка и лечение небулайзером

Ингаляции при помощи компрессорного небулайзера – это самое лучшее средство, чтобы вылечить бронхит у ребенка. Грудным детям грамотные педиатры рекомендуют добавлять 6 – 8 капель раствора беродуала в ингаляционную камеру для расширения дыхательных путей и улучшения откашливания. Помимо бронхолитика (беродуала) в ингаляционную камеру небулайзера добавляют раствор для ингаляций лазолван или амбробене (для детей до года — 0.5 мл, старше года – 1,0 мл), и разводят этот коктейль из лекарств небольшим количеством, примерно 1,0 мл физраствора или детской питьевой воды. Такие ингаляции врач педиатр назначает делать 2 – 3 раза в сутки по 10 минут в течение не менее 5 дней. Но этого все равно мало.

Если делать только одни ингаляции, и ничего больше, то кашель и бронхит у ребенка могут затянуться надолго. После ингаляций (не сразу, а примерно через полчаса – час), но перед кормлением нужно провести массаж спины с обязательными вибрационными приемами (типа поколачивания кончиками пальцев, а ребенка старше года – ребром ладоней по межреберьям), а также некоторые простые процедуры из дыхательной гимнастики. Ребенка младше года обычно катают на фитболе (большом массажном мяче), положив его на живот (до 6-7 месяцев), а в более старшем возрасте можно уже посадить ребенка на мяч, как на лошадку. Вместо фитбола при наличии некоторого опыта можно использовать собственные колени, тогда можно совместить легкие прыжки на коленях с массажем спины. Дети после 2 – 3 лет, как правило, уже могут и любят играть в различные надувные трубочки или пускать пузыри через соломку.

Вообще ингаляции хороши тем, что нужное лекарство доставляется непосредственно в сам очаг воспаления, а не «размазывается» по всему организму. Плюс к этому минеральная вода или физраствор, который мы добавляем в небулайзер, увлажняют слизистые оболочки трахеи и бронхов, которые страдают от высушивания при повышенной температуре и сильном кашле у ребенка.

Рецидивирующий бронхит у ребенка

Однако, в ряде случаев бронхит у ребенка переходит в рецидивирующую форму. В подобных случаях амбулаторная тактика педиатров, к сожалению, часто сводится к ежемесячному назначению антибиотиков. Я встречал родителей детей, которым некий доктор вбил в голову мысль, что их ребенок не может поправляться без антибиотиков. Они смеялись над словом ингаляции и требовали у меня очередной антибиотик для своего ребенка, как дозу для наркомана.

Этот печальный случай должен насторожить Вас, если вы видите, что доктор предпочитает наиболее легкий, как ему кажется путь лечения бронхита у вашего ребенка, особенно если этот бронхит уже не первый. В этом случае может понадобиться консультация врача аллерголога-иммунолога, который должен будет собрать самым тщательным образом анамнез, то есть изучить историю жизни не только самого ребенка, но и его родителей, а также бабушек и дедушек как минимум. Далее может потребоваться провести специальное аллергологическое обследование, так как рецидивирующий бронхит – это не что иное, как предвестник бронхиальной астмы – уже хронического заболевания бронхов. Сразу предупрежу, что у маленького ребенка не всегда мы можем провести весь полный спектр необходимых диагностических процедур, поэтому иногда установка окончательного диагноза откладывается врачом аллергологом-иммунологом на более старший возраст, но при этом врач все равно может назначить профилактическое противорецидивное лечение, которое должно помочь как раз избежать такого диагноза в будущем. Вообще, исходя из клинической практики могу сказать, что даже у ребенка младше трех лет наличие более двух эпизодов обструктивного бронхита – это уже повод для консультации врача аллерголога-иммунолога.

Диф диагностика обструктивного бронхита у детей

Этиология. ООБ инфекционного генеза могут вызвать самые разные респираторные вирусы, микоплазмы, хламидии, но у детей раннего возраста особенно часто – респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус парагриппа 3-го типа, аденовирус.[2]

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (приводит к формированию более узких дыхательных путей у ребенка), пассивное курение, условия, при которых ребенок дышит «загрязненным воздухом», фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции.[2]

Патогенез. Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как сужение или окклюзию дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей [2]. У детей, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при ООБ обусловлено отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. [2] Спазм бронхиальной мускулатуры по современным представлениям более характерен для аллергического обструктивного бронхита, являющегося эквивалентом бронхиальной астмы (БА). [2] Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым даже на расстоянии от больного (дистанционно) [2]. Генез свистящего выдоха связывают либо с турбулентным движением воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляциями просвета крупных бронхов (долевые, сегментарные) по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебания скорости потока воздуха при этих условиях на выдохе. [2]

При ООБ инфекционного генеза затруднение выдоха не является следствием аллергического воспаления, а обусловлено как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенностями инфекционного возбудителя. [2]

Читайте также  Игры для детей 5

Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи как следствие воспаления – безусловно ведущие механизмы нарушения бронхиальной проходимости при ООБ, однако они далеко не исчерпывают все возможные варианты генеза синдрома бронхиальной обструкции. Ухудшение проходимости бронхов, может быть связано с нарушением мукоцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность), а отсюда – нарушение эвакуации слизи из дыхательных путей (у взрослого человека в сутки образуется около 100 мл слизи в дыхательных путях); дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперреактивностью бронхов, когда обструкция развивается на воздействия, не вызывающие такой реакции у здоровых лиц; гипертрофией мышечной ткани; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки. [2] Какие из перечисленных нарушений имеют место при ООБ, зависит от генотипа и фенотипа ребенка, ибо ООБ развивается только у 1 ребенка раннего возраста из 5 заболевших ОРЗ, а отсюда и гетерогенность индивидуального патогенеза обструкции бронхов. Например, установлено, что при пассивном курении и вообще длительном дыхании установлено, что при пассивном курении и вообще длительном дыхании «загрязненны» воздухом происходит увеличение количества и гипертрофия бронхиальных слизистых желез, деструкция эпителия бронхов, «облысение» эпителия (каждая клетка мерцательного эпителия имеет до 200 ресничек), увеличивается количество легочных макрофагов и развивается «состояние нестабильности мембран тучных клеток» дыхательной системы. [2] Отсюда и увеличение вероятности снижения барьерных свойств стенки дыхательных путей и более тяжелого и затяжного течения инфекционных поражений, развития гиперреактивности бронхов, аллергизации к ингаляционным аллергенам и др. [2]

Предлагаем вашему вниманию клинический случай острого бронхиолита в острый обструктивный бронхит.

В приемный покой поступил ребенок Э. 2 мес. с жалобами на заложенность носа, со слизистым отделяемым из носа, кашель сухого характера, одышка, экспираторого характера.

С 04.11.2017 по 13.11.2017 находился на стационарном лечение в ОДКБ 6 отделение с диагнозом: Острый бронхиолит. ДН 1-2. Выписан с улучшением. Далее с 17.11.2017 по 21.11.2017 находился на стационарном лечение в ОИБ. Получал антибактериальную терапию: Амикацин 40мг 2р/д. Выписан с улучшением по данным выписки. Настоящее ухудшение с 22.11.2017 с прогрессии кашля, появление одышки экспираторного характера, заложенности носа. Вызвали СМП доставлены в п/п ОДКБ. Госпитализированы в 6 отделение.

Ребенок от 2 беременности, 2 самостоятельных родов. Вес при рождении 3272гр, рост 50см. К груди приложен сразу. В роддоме был привит. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективные данные при поступлении: Т 36,5С ЧДД 68 в минуту ЧСС 138 в минуту. Состояние ребенка средней степени тяжести, за счет бронхообструктивного синдрома, катаральных явлений. Самочувствие ребенка нарушено, ребенок беспокойный. Аппетит снижен. Телосложение: правильное. Питание удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Конечности на ощупь теплые. Подкожно – жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Видимые слизистые влажные, чистые: умеренно гиперемирован. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-суставная система: без видимой деформации. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Кашель сухой, частый. Носовое дыхание: затруднено за счет обильного, слизистого отделяемого. Перкуторно: над легкими коробочный тон. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы на выдохе, выдох удлинен. Область сердца на вид не изменена. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул кашицеобразный 2-3 р/д.

27.11.2017 Общий анализ крови: Цвет – 0,8; СОЭ – 36 мм/ч; Сегментоядерные нейтрофилы – 42,9 %; Лимфоциты – 33,3 %; Моноциты – 22,3 %; Эозинофилы – 2 %; Базофилы – 0,6 %; Лейкоциты (WBC) – 18,0 x10 ^ 9/л; Эритроциты (RBC) – 3,5 x10 ^ 12/л; Гемоглобин (HGB) – 103 г/л; Тромбоциты (PLT) – 542 x10 ^ 9/л.

28.12.2017 Определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин): Глюкоза – 6,0 ммоль/л; примечание – K 5.4; Na 142; Ca 1.34; Cl 114; Be -2.8 ; pCO2 – 30,9 мм. рт. ст.; pO2 – 58,7 мм. рт. ст.; pH – 7,44 ; лактат – 2,7 ммоль/л.

29.11.2017 Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи): Кол-во – 8,0 г; Цвет – с/ж ; Прозрачность – пр ; Относительная плотность – 1015 ; Белок – нет г/л; Соли и другие элементы (какие, количество) – окс+ ; Лейкоциты – 4-5 ед/пз

28.11.2017 Исследование кала (копрограмма): Лейкоциты – 2-3 ед; Примечания – яйц/гл не обн ; Консистенция – неофор ; Цвет – ж/зел ; Нейтральный жир – ++ ; Слизь – + ; Бактерии – ++

06.12.2017 Общий анализ крови: Цвет – 0,8 ; СОЭ – 35 мм/ч; Сегментоядерные нейтрофилы – 44,9 %; Лимфоциты – 33,3 %; Моноциты – 20,3 %; Эозинофилы – 0,9 %; Базофилы – 0,6 %; Лейкоциты (WBC) – 16,0 x10 ^ 9/л; Эритроциты (RBC) – 3,5 x10 ^ 12/л; Гемоглобин (HGB) – 100 г/л; Тромбоциты (PLT) – 542 x10 ^ 9/л

Рентгенография ОГК от 27.11.2017. Заключение: острый бронхит.

28.11.2017г. Консультация аллерголога: Жалобы на кашель сухого характера. За последние 2 месяца частые простудные заболевания. Состояние средней степени тяжести за счет бронхообструктивного синдрома. Аускультативно в легких жесткое дыхание, влажные хрипы на вдохе, сухие свистящие на выдохе.

Рекомендовано: гипоаллергенная диета маме; Лоратал 1/4 таб х 1р/день 5 дней; Серетид по 3дозы х 3р/д; Пульмикорт 0,5 мг/мл 1 р/д ингаляционно.

Назначенное лечение: режим – уход матери. Диета ДМ. Сальбутамол (1000, Ингаляционно) (1 р/д, 1 д.); Амбробене®, Раствор, 7.5 мг/мл (1мл, Орально) (2 р/д, 5 д.), Натрия хлорид, Раствор, 0,9% (4мл, Ингаляционно) (4 р/д, 7 д.), Серетид, (Ингаляционно) ( 3дозы х 3р/д, 5 дн), Пульмикорт (Ингаляционно) ( 0,5 мг/мл 1 р/д, 5 д.), Лоратал 1/4 таб х 1р/день 5 дней [1],[3]

На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось. Ребенок активный, эмоциональный тонус положительный, кашля нет. Температура тела на нормальных цифрах. Самочувствие ребенка не нарушено. Аппетит не снижен. Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Конечности на ощупь теплые. Видимые слизистые влажные, чистые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Носовое дыхание: свободно. Перкуторно: над легкими коробочный тон. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Одышки нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул разжиженный 2-3 р/д.

Рекомендации при выписке:

  • Фенистил 5кап*1р/д, в течение месяца
  • Пульмикорт (100/250 мкг) ингаляционно 1р/д при бронхообструкции.
  • Не применять препараты в виде сиропов, суспензий, пахучих мазей
  • Беречь от переохлаждения, в течении 3-4-х дней не купать, не гулять
  • Наблюдение педиатра по месту жительства.
  • Ингаляции с физ раствором 4рд
  • Массаж грудной клетки
  • Консультация врача аллерголога

Учитывая длительность заболевания с иммуномодулирующей целью, принимать Ликопид 1мг*1р/день по схеме: 10 дней прием препарат – 20 дней перерыв в приеме, и так на протяжении 6 мес.[1]

Особенность этого клинического случая заключается в том, что ребенок, за свои 2 месяца жизни, уже пролечился три раза в стационаре с диагнозами: Острый бронхиолит (в ОДКБ с 04.11.17г по 13.11.17г), ОРВИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит (в ОИБ с 17.11.17г по 21.12.17г), Острый обструктивный бронхит (в ОДКБ с 27.11.17г по 6.12.17г). При всех случаях заболеваний, ребенок давал бронхообструктивную клинику, клинику дыхательной недостаточности. При стандартном лечении бронхообструкции ингаляциями сальбутамолом через спейсер по схеме ИВБДВ, ингаляциями солевыми растворами, ребенок улучшения по клинике не давал. Вследствие чего, был ребенок консультирован аллергологом. В лечение было добавлено: Серетид по 3дозы х 3р/д, Пульмикорт 0,5 мг/мл 1 р/д ингаляционно.

Только после подключения в лечение гормональных препаратов, ребенок пошел на поправку. Такой ребенок в будущем может приобрести статус больного бронхиальной астмой. За этим ребенком нужен тщательный уход и регулярно наблюдаться у специалистов: аллерголога, пульмонолога.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: